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茅 以 升 铁 道 科 技 奖 申 报 书 申请者姓名 专业技术职称 研究领域 所在单位 推荐部门 二○一二年 月 日一、个人简历 姓 名 性别 年龄 民族 所学专业 学历 职务 职称 工作单位 通信地址 邮 编 办公电话 传真 电子信箱 手 机 身份证号 主要学历 起止年月 学校 专业 学位 主要工作经历 起止年月 工作单位 职务 职称 二、主要专业工作业绩（不超过1500字） 三、主要科技成果介绍 序号 成果（项目）名称 获奖情况 奖别名称 等级 排名 年份 证书号码 注：包括主要获奖科技成果完成的年份、等级及排名等。 四、与科技相关的荣誉称号介绍 序号 荣誉称号名称 颁奖单位 年份 证书号码 五、论文及著作目录（限填有代表性的论文和著作） 序号 论文、著作名称 年份 排名 主要合作者 发表刊物或出版社名称 有关情况说明 注：需提供以下证明材料： 1. 主要科技成果获奖证书复印件； 2. 与科技相关的荣誉称号证书复印件； 3．论文（首页）及著作（封面、版权页及目录）复印件。 六、推荐、评审意见 所在单位评审委员会（或学术委员会）评审意见 盖 章 年 月 日 推荐单位意见 盖 章 年 月 日 茅以升铁道科技奖评审委员会意见 年 月 日 茅以升科技教育基金会意见 盖 章 年 月 日 ※表格大小根据申请人的材料可放大和加页，但项目不变。用A4纸装订。 附件： 茅以升铁道科技奖申报 证明材料 申请者姓名 专业技术职称 研究领域 所在单位 推荐部门 二○一○年 月 日 证明材料总目录 一、主要科技成果获奖证书 二、荣誉称号证书 三、论文及著作 一、主要科技成果获奖证书 序号 成果（项目）名称 奖别名称 等级 排名 年份 证书号码 二、荣誉称号证书 序号 荣誉称号名称 颁奖单位 年份 证书号码 三、论文及著作 序号 论文、著作名称 年份 排名 主要合作者 发表刊物或出版社名称 有关情况说明 -1-