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荆门市政府投资城建项目 投标单位预选申请表 （2015年度） 申 报 类 别 （对应主项资质进行申报） 房屋建筑工程施工总承包□ 市政公用工程施工总承包□ 城市园林绿化工程 □ 勘察设计 □ 工程监理 □ 招标代理 □ 造价咨询 □ 其它 □ 申 报 企 业： （公章） 填 报 日 期： 年 月 日  填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。 二、申请人要如实逐项填报有关情况，如有隐瞒真相、弄虚作假者，五年内不接受其加入名录的申请，同时作为不良行为进行记录。 三、栏目不够填写的可自行扩充。 四、本表所需附件资料请盖章后对应目录顺序与本表装订成册； 五、申请人认为应当提交的其他资料可附后与本表装订成册。  目 录 一、法定代表人身份证明 二、授权委托书 三、承诺书 四、企业基本情况 五、企业近二年主项资质业绩情况 六、企业获奖情况 七、上年度入选企业承接本市城建项目评价表 八、外地企业进荆备案证（仅指施工、监理、招标代理企业） 九、投标申请人证明文件 十、其他资料  一、法定代表人身份证明 申 请 人： 单位性质： 地 址： 成立时间： 年 月 日 经营期限： 姓 名： 性 别： 年 龄： 职 务： 系 （申请人名称）的法定代表人。 特此证明。 申请人： （盖单位章） 年 月 日  二、授权委托书 本人 （姓名）系 （申请人名称）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改荆门市政府投资投标政府投资投标施工进度五、企业近二年主项资质业绩情况汇总表 序号 工程名称 工程规模 发包人 开、竣工日期 合同价 （万元） 备注 1、需附业绩证明资料：中标通知书、合同(显示发包人和承包人名称、项目名称、金额和签定时间的部分即可)、施工许可证、竣工验收证明复印件。 2、单项工程业绩：房屋建筑工程≥1000万元，市政公用工程≥1000万元，城市园林绿化工程≥500万元。 3、提供的复印件，需加盖企业公章，并提供原件核对。 六、企业获奖情况表 序号 奖项类别 获奖名称 颁奖单位 获奖日期 工程名称 备注 备注 1、需附评优评先文件、获奖证书等复印件。 2、提供的复印件，需加盖企业公章，并提供原件核对。 七、上年度入选企业承接本市城建项目评价表 序 号 工程名称 工程规模 中标价 （万元） 开工日期 形象进度 招标人评价 备注 备注 1、此表为上年度入选并承接本市城建项目的企业填写。 2、招标人评价填写满意、基本满意或不满意并加盖公章。 3、提供中标通知书、合同(显示发包人和承包人名称、项目名称、金额和签定时间的部分即可)复印件，需加盖企业公章，并提供原件核对。 八、投标申请人证明文件 投标申请人 2015年度荆门市政府投资城建项目投标单位名录预选申请 投标人自查意见 我公司没有处于被责令停产、停业，或者投标资格被取消，或者财务被接管、冻结、破产状态;最近二年内没有骗取中标或者严重违约或者重大工程质量安全