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药品生产企业授权委托书 致：四川省基本药物集中采购服务中心 我方授权委托自然人 身份证号码 住址 联系电话 为我方生产的（具体药品见附件）共 个药品负责向你单位办理上述药品补充资质证明材料。我方向你单位承诺所递交的资料真实有效，否则愿承担由此而引起的一切后果。 药品生产企业（进口药品生产企业在华机构或进口药品一级代理商）（盖章） 法定代表人(签字或盖章) 药品生产企业（进口药品生产企业在华机构或进口药品一级代理商）长期固定联系人 药品生产企业（进口药品生产企业在华机构或进口药品一级代理商）长期固定联系电话（必须填座机） 日期： 年 月 日 注意：本委托书及附件《药品目录》每页均必须加盖药品生产企业（进口药品生产企业在华机构或进口药品一级代理商）公章鲜章。如无鲜章视为无效。被授权人身份证复印在本委托书背面，并加盖生产企业鲜章。 附件：药品目录 序号 通用名 剂型 规范剂型 规格 转换比 单位 生产企业