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常见神经内外科护理诊断及措施 护理诊断 护 理 措 施 1、躯体移动障碍 相关因素： ⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。 ⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。 ⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。 ⑷卧床限制活动。 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 2、自理缺陷 相关因素： ⑴意识、精神、视力障碍。 ⑵瘫痪。 ⑶卧床，活动限制。 ⑷耐力下降，使活动能力下降。 ⑸舒适状态改变：头痛。 1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 3、躁动 相关因素： ⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 ⑵尿潴留、排便反射。 ⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压， 冷热、饥饿等。 1、密切观察、分析躁动的原因。 2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 4、意识障碍 相关因素： ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 ⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 ⑶颅内压升高致脑血循环障碍。 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。 5、清理呼吸道低效（无效） 相关因素： ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 ⑵因意识障碍而不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 ⑷卧床使痰液淤积。 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 6、营养失调：低于机体需要量 相关因素： ⑴意识障碍，不能进食。 ⑵高热，致代谢增加。 ⑶缺乏营养知识。 ⑷伤后机体修复，需要量增加。 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周1次。