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《高血压患者健康管理服务规范》讲解 与高血压的早期预防和控制 滁州市疾控中心 张 千 2010.03.31 目录 背景 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 附件 成人原发性高血压血压水平分级（≥18岁，mmHg） 高血压的流行趋势和防治现状 我国高血压患病率每十年上升约25%，目前全国患者估计人数已超1亿。 高血压的知晓率、治疗率和控制率水平极低。 高血压的危害 高血压发病的危险因素 高血压的早期预防和控制 接受那些不能改变的，改变那些可能改变的。 建立健康的四大基石： 合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡 。 背景 为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》），于2009年10月公布。 同时2009年6月30日的修订稿（即征求意见稿）作废。 我省于2009年9月1日起正式实施国家基本公共卫生服务项目，操作依据为2009年6月30日的规范（修订稿），当正式版发布时，我省项目已经启动了约一个月。 由于正式版采用的表格为统一化模式，与先前的修订稿的内容有了较大的变化，给实际操作带来了很大的麻烦，因此需要全面的理解正式版的《规范》，让工作能够正确的展开。 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 服务内容 （一）高血压筛查 服务内容 （二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。 具体见服务流程图 服务内容 （三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 服务流程 （一）高血压筛查流程图 服务流程 （二）高血压患者随访流程图 服务要求 1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 服务要求 3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 4. 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 服务要求 5. 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 考核指标 1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 ※ 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 考核指标 2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 附件 高血压患者随访服务记录表 见《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》 0550-3519353 丁萍 杨步财 * * 国家基本公共卫生服务规范（2009版） ＜90 ≥140 和 单纯收缩期高血压 ≥110 ≥180 或 3级高血压 100-109 160-179 或 2级高血压 90-99 140-159 或 1级高血压 高血压 85-89 130-139 或 正常高值 ＜85 ＜130 和 正常血压 ＜80 ＜120 和 理想血压 舒张压 收缩压 类别 全部高血压患者中 接受治疗者的比例 全部高血压患者中 血压控制在治疗目标水平以下 （＜140/90mmHg）的 患者所占的比例 全部高血压患者中 知道自己患高血压的患者 所占比例 知晓率 （27%） 治疗率 （12%） 控制率 （3%） 我国的高血压 防治工作目前 仍处于极低水平 血压水平 升高 冠心病发病和死亡增加 脑卒中发病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加