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此文档免费!只求右上角评价一下文档,此乃纯手打!上传些许文档了,没有评价就没有动力上传了!!谢谢。。不评价以后不传了!!!!! 清算额的目的:(计算下一年指标) 总额指标 = 基数 X (1+增速) + 结余/超支核增额 结余/超支核增额 X 质量核定系数 清算额的计算: ——“定点医疗机构医保基金应支付金额在总额预付指标之内且服务量没有降低的,按总额预付指标扣除不合理(拒付、违规)费用后的金额支付。” 结余医院清算额 = 指标额 一 服务量核减额 一 拒付核减额 一 违规核减额 托底:核增额最高不超过结余额 清算额的计算:(结余医院的年终清算) 1、服务量核减额计算办法 结余医院清算额 = 指标额 一 服务量核减额 一 拒付核减额 一 违规核 减额 2、拒付核减额计算办法 拒付核减额 = 拒付 + 追回 — 补支 3、服务量核减额计算公式 普通门诊:普通门诊就医人数纵比减少的部分 X 本院普通门诊人次人 头比 X 本院普通门诊次均基金支出 举例: 就医人数纵比减少的部分 X 人次人头比 X 次均基金支出 (2400一1800)X 6.0 X 500 X 800万/1000万 清算额的计算: 4、违规核减额计算办法 拒收、推诿病人 通过分解服务次数等手段,虚报服务量 降低服务数量和质量 其他违反卫生、物价、医保等相关规定的行为 区级违规处理:按2014年超支/结余核增额1%进行核减 市级通报批评:按2014年超支/结余核增额2%进行核减 市级黄牌警示:按2014年超支/结余核增额5%进行核减 总额指标 = 基数 X(1 + 增速) + 结余/超支核增额 清算额的计算: ——“定点医疗机构医保基金应支付金额超过总额预付指标的,超出部分由医保基金和定点医疗机构共同分担。” 超支医院清算额 = 指标额 + 基金分担额 一 违规核减额 + 指标核增额 (备案医院) 核增额最高不超过超支额与拒付核减额之差 清算额的计算: 1、基金分担额计算办法 超支医院清算额 = 指标额 + 基金分担额 — 违规核减额 清算额的计算: 备案医疗机构 2014年内发生影响 日常诊疗事项并按 有关规定进行备案的医疗机构。 对2014年服务量超 出同级医疗机构平 均增幅以上部分进 行指标核增。 2013年因发生级别。需要 变更成新增,改扩建院区 进行指标核增的医疗机构。 清算额的计算: 1、指标核增额计算办法:举例(门诊/住院) 指标核增额:(46%—15%)X 13000 X 4.19 X 412 X 800万/1000万 ●总量控制实施范围 ●指标测算数据口径 ●指标测算办法 一、实施范围 总量控制:除总额预付医疗机构和北京市急救中心、北京儿童医院、儿研所附属儿童医院。其它定点医疗机构均实行总量控制。 昌平区:共129家,其中,二级1家,一级以下128家 严格按照市局总额控制指标测算办法进行测算,指标不预留。 二、指标测算数据口径 即时结算交易: 正交易:门诊院端结算日期,住院、急诊留观出院日期在2014年,并在2015年1月15日(含)之前上传入库的数据; 退费交易:入库日期为2014年的数据 手工报销交易: 不论发生日期医保经办审核支付日期在2014年度内的数据。 拒付交易:

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