济宁市基本医疗保险.doc

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济宁市基本医疗保险 门诊慢性病鉴定申请表 姓 名 性 别 □男□女 年 龄 照 片 身份证号码 参保单位 (居委会、学校) 参保类别 □职工 □居民 申请定点医院名称 联系电话 病情简介 医师(签字): 年 月 日 申请病种 科主任(签字): 年 月 日 初审意见 专家(签字): 年 月 日 复审意见 专家(签字): 年 月 日 医院意见(章): 年 月 日 参保单位(居委会、学校)意见(章): 年 月 日 社会保险经办机构意见(章): 年 月 日 年 月 日 注:(1)鉴定时需提供材料:患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》(社保卡)原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历(复印件)、门诊病历、相关检查检验报告单等。 (2)申请病种请按照门诊慢性病种名称填写,有并发症的需注明,原有病种不需填写。 (3)本表一式二份。

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hsti
该用户很懒,什么也没介绍
全民来找茬

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