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海宁市生育保险待遇申请表.doc 1页

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海宁市生育保险待遇申请表 年  月   日 参保人员姓名 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 生育(手术)时间 就医医院 生育医疗费用项目 打√选择 生育医疗费用项目 打√选择 1 早期妊娠门诊流产(含药物流产) 5 正常分娩及七个月以上早产 2 早期妊娠住院流产(3个月以下) 6 难产手术助产 3 中期妊娠住院引产(3至7个月) 7 剖宫产 4 宫外孕手术 计划生育手术费用项目 打√选择 计划生育手术费用项目 打√选择 1 放置节育环 10 子宫颈管环扎术 2 取出节育环 11 经宫腔镜取环术 3 取残环嵌顿环 12 孕期子宫内口缝合术 4 皮下埋植术 13 开腹取环术 5 取出皮下埋植术 14 输卵管修复整形术 6 输卵管结扎术 15 选择性减胎术 7 输卵管吻合、再通术 16 输精管结扎术 8 子宫颈裂伤修补术 17 输精管吻合术 9 子宫颈裂伤修补术(陈旧性) 本人签字 联系电话                年  月  日 单位盖章 填报人      联系电话               年  月  日 注:1、需要附报的材料 身份证、准生证(第一胎)或再生证(第二胎)、婴儿出生证明、结婚证 ——提供原件和复印件 医院发票、费用汇总清单 ——提供原件     门诊病历(门诊就医的)、出院记录(住院治疗的) ——提供原件和复印件 2、男职工参保、配偶不参保的,除第1项材料外,还另附配偶身份证——原件和复印件 3、职工在产假或休假期满后6个月内向社保机构申请生育保险待遇

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