映射模式在病案编目中应用的问题与对策.pdfVIP

· 42 · 《中国病案》2015年第 16卷第2期 页的过程中经常要翻阅病案的手术记录和一些相 临床字典库的管理和维护、为信息化管理提供编码 应的检查结果 ，就能及时的发现一些病例中的问 专业服务、为科研检索提供技术支持，为医院检查 题所在。因此 ，编 目人员可以实现病案首页的普 评价提供数据分析等工作上，同时使病案编码员对 查工作。 病案首页信息的质控成为医院质量控制工作不可 以2014年 4月出院病人首页录入过程中汇总 或缺的部分。 的诊断相关问题为例 (见表 1)，通过表 1可发现编 参考文献 码员是发现病案首页质量问题的重要环节，再与病 l【】潘燕．从病案管理角度看疾病诊断相关组一预付费制度 案普查和病案评分发现的问题一起汇总，可更全 [J]．中国病案，2008，9(12)：6-7． 面、及时反映病案书写质量的集中问题。为下阶段 [2】北京世界卫生组织疾病分类合作中心，编译．《疾病和有 的环节质控提供方向。 关健康问题的国际统计分类》第十次修订本 (ICD一10)第 表 1 2014年4月出院病案首页诊断问题汇总 一 卷[M】．2版北京 ：人民卫生出版社，2008． 3【】刑文英．Qc小组基础教材修订版 M【】．北京 ：中国社会出 问题项目 问题病案案数 样本数 发生比率 (％) 版社，2004：4． [4]徐少银．运行病历质量缺陷原因分析及对策[J】．中国病案 2012，13(1)：20—21． [5】陈文权．病历书写缺陷分析及对策 中国病案，2011， 12(10)：20—22． 因此，病案编 目映射模式的实现，提高了病案 (2014—05—29收稿 ) 编码员的工作效率，使病案编 目工作的重点转移到 映射模式在病案编 目中应用的问题与对策 100037 北京市 阜外心血管病医院 鲁 蓓 林芳芳 崔 萌 李志远 柴国平 摘要 北京某三甲医院建立了临床诊疗技术名称字典库与国际疾病分类 (ICD一10)的映射表，实现 计算机系统 自动完成临床诊断与 ICD一10间转化的工作模式 (即 “映射模式”)。此模式既保证了院内临 床诊断书写的一致性，又提高了病案编码效率 ，同时能满足临床使用、统计上报、科研检索、质控管理 等多方需求。通过实践积累与数据分析，本文证实了映射模式的可行性 ，探讨通过建立字典库定期更新 维护机制、新增诊断 “联络人”制度以及优化映射表内部结构等对策，以提高临床医师依从性、增强该 模式的管理作用。 关键词 映射模式；临床诊断；国际疾病分类；对策 TheProblemsandStrategiesontheApplicationoftheMappingModeinMedicalRecordCoding LuBei，Lin Fangfang，CuiMeng，LiZhiyuan，ChaiGuoping，FuwaiHoapital,CAMSAndPUMC，Beijing100037，China Absrtact AmappingtableofclinicaldiagnosisandtreatmenttechnologynamedictionarylibraryandICD——10 isestbalishedinagrade