《伤寒论》四逆散证病机探析.pdfVIP

．141- 从麻子仁丸的组方也可以看出，在病机上与脾没有关系。方中的药物可以分 为两组，一是泻热通腑的，即小承气汤；一是滋阴润肠通便的，即麻子仁、杏仁、 芍药、白蜜。没有与脾有关的药物。 3麻子仁丸证与承气证的区别是杂病和热病的区别 麻子仁丸证和承气汤证的区别，简单的理解，是热病和杂病的区别。从临床 运用的角度上来看，承气汤属于急性热病的范畴，热盛是矛盾的主要方面，有伤 津的趋势，病情急，临床症状严重，有典型的阳明腑实证的表现，如潮热谵语、 便秘口渴、腹部胀满疼痛等，有竭阴之势，须急下以存阴。麻子仁丸证则属于杂 病范畴，胃热滓伤并存，但病势缓，大便虽干结而无明显痛苦，即“不更衣十日 无所苦也”，短期内不会因为热结导致津枯，相当于现在所说的习惯性便秘，所 以方中用小承气泻热通便，再加上麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜滋阴润肠。 《伤寒论》四逆散证病机探析 马小娜 北京中医药大学基础医学院北京100029 四逆散出自《伤寒论》中第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小 便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散的组成为：甘草 炙 、 枳实 破，水渍，炙干 、柴胡、芍药。煎服法为：“上四味，各十分，捣筛，白 饮和服方寸匕，日三服。咳者加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝 五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者， 先以水五升，煮薤自三升，煮取三升，去滓，以散服方寸匕，内汤中，煮取一升 半，分温再服。”此条文列在少阴病篇，条文中只有一条主症，其余的均是或然 症，对病机也没有明确解释，故而形成古今医家、注家观点不同的局面。笔者在 此对四逆散的病机做一总结。 1 伤寒论》中四逆散证原病机 仲景制四逆散一方原是治疗少阴阳虚为本，复感外邪，真阳为邪所困，郁闭 于内的阳虚兼郁之证。少阴病的成因有二：一是患者本身真阳不足，或年高体弱， 或肾阳素衰，外受寒侵，直入少阴，形成少阴病；二因太阳与少阴相表里，当少 阴阳气不足，抗邪乏力时，太阳之邪尤易内陷少阴，即所谓“实则太阳，虚则少 阴”。就是尤怡所说“太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证”。由上论可见 四逆散证当以阳虚为本，阳郁为标，是因阳虚在前，才有阳郁在后的阳虚兼郁之 证。故而方后化裁所用药多性偏温热，正是针对四逆散证机中之阳虚而设。《伤 寒论》中少阴阳虚证的代表方证是四逆汤证，四逆散证与四逆汤证区别的是程度， 无论是寒邪，还是阳虚，都要轻的多，达不到真阳衰微，阴寒内盛的程度，关键 是虚阳为阴邪所郁，不得升发宣达，故仲景设此方。 2历代医家对四逆散证病机的主要认识 2．1此证为热厥 成无己在《注解伤寒论》中写到：“伤寒邪在三阳，手足必热；传至太阴， 手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是 又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《医宗金鉴》中吴谦日：“方名四逆散，与四 逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。”汪琥日：“四逆者， 手足不温也。四厥者，寒冷之甚也。四厥为阴寒之邪，四逆为传经之邪，乃阳热 已退，邪气不散，将欲传阴而未入也。此之属阳，故与凉剂以治之。”认为四逆 散证病机为热厥。汪琥按日：“上云：阳热已退，言阳经之邪热，敛而退入于里， 以故外不热而四逆。”此据“热深厥亦深”之理，看似有理，但四逆散方后化裁， 是针对四逆散证之或然证而设，观其所用，皆是温药，甚有姜附等大辛大热之品， 果为内热岂有用此大辛、大热之品乎!倘若真为阳热之邪的热厥，以热治热，岂 不致人于死地!然执此观点的医家甚多，除以上几位还有许宏、李梃、王子接、 周扬俊、秦之桢等。 2．2此证为寒厥 舒驰远《新增伤寒集注》言：“腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒症也，虚寒 协饮上逆而咳，凌心而悸……小便不利者，里虚寒不足以化其气”。《医方集解》 汪昂所述的病机为“阳邪传里而成四逆，有阴进之象。”但观四逆散原方，可知寒 厥之说欠妥，柴、芍虽为温药，但用以回阳其力明显不够，正如郑钦安所说：“按 少阴病而成四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳 不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不 解。”以此后世承上说者少。 2．3此证为阳气内郁 有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆。吴谦日：“凡少阴四逆，虽属阴 盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳，或悸，或 小便不利，或腹中痛．泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之 寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”此说与前吴谦所论“方名 四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。”似 自相矛盾。柯琴亦日