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物理与机电工程学院实验教学中心 开放实验室使用申请表 申 请 者 姓 名 性别 联系方式 身 份 高职生□ 专科生□ 本科生□ 其他□ 学院（单位） 指导教师签字 专业、班级 申 请 使 用 实 验 室 名 称 项目名称 项目类别 1.本科毕业论文□；2.大学生“双创”计划□；3.研究生学位论文□； 4.“挑战杯”等竞赛活动□；5.其它□ 预计使用时间 自 年 月 日 至 年 月 日 使用计划及要求 （包括实验目的、所需仪器设备、使用的具体时间等） 所使用仪器 掌握情况 1.熟悉 □ 2.比较熟悉 □ 3.不熟悉 □ 实验室管理员审核意见： 签字： 年 月 日 使用费用（元） 交费结果 已于 年 月 日缴清费用 申请 者的 承诺 我保证已仔细阅读和完全接受学校实验室使用相关规定和物理与机电工程学院实验教学中心相关要求，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室所有的规章制度，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将实验仪器设备等转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。 签字： 年 月 日 实验中心负责人意 见 签字： 年 月 日 学院主管领导意见 签字： 年 月 日 说明：本申请表一式三份，一份由实验室保存，一份由实验中心办公室保存，一份由申请者保存。