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能源管理系統示範輔導申請 能源大用戶報名表 1.名稱： 2.行業別： 3.能源大用戶基本資料 1 企業負責人 姓名 職稱 電話 分機 2 計畫聯絡人 姓名 職稱 電話 分機 電子郵件 員工人數： 人 營業據點分布 請說明 貴公司分布於不同區域的營業據點數量 ：北部 基隆以南至新竹以北 ： 家 中部 苗栗以南至雲林以北 ： 家 南部 嘉義以南至屏東以北 ： 家 東部 宜蘭以南至台東以北 ： 家 5 能源費用占比： % 能源費用 萬元/年 營業額： 萬元/年 4.企業簡介： 1 業務型態 2 建築物類型 4 三年內推動節能改善 改善年度 方案名稱 節能效益 5 三年內推動節能工作獲獎實績 請提供相關證明 獲獎日期 年/月 實績名稱 頒證單位 .能源使用現況 1 台電電號 2 經常契約 kW 3 102年度能源用量 A.電力 kWh 液化天然氣 m3 天然氣 m3 液化石油氣 Kg 燃料油 KL 柴油 KL 單位換算： 電力：1度電 kWh 0.00023公秉油當量 kLOE 天然氣：1立方公尺 m3 0.0008889公秉油當量 kLOE 液化天然氣：1立方公尺 m3 0.001公秉油當量 kLOE 液化石油氣：1公噸 TON 1.3402公秉油當量 kLOE ；1公斤＝1.818公升 燃料油：1公秉 kL 1.0667公秉油當量 kLOE 柴油：1公升 L 0.0009333公秉油當量 kLOE 汽油：1公升 L 0.0008667公秉油當量 kLOE 4 輔導範圍內之大型能耗設備 設備類別 設備 名稱 型式 設備年份 設備容量 單位 設備數量 年運轉時數 使用能源種類 如空調、照明、資訊機房等 6.現有管理制度描述： 請提供證書影本 驗證機構 通過驗證年度 □ ISO 9001 品質管理系統 □ ISO 14001 環境管理系統 □ ISO 20000 資訊技術（IT）服務管理 □ ISO 22000 食品安全管理系統 □ ISO 27001 資訊安全管理系統 □ OHSAS 18001 職業安全衛生管理系統 □ 其他 . □ 其他 . 7.廠商承諾事項 接受本計畫輔導的業者應承諾以下事項: TAF認證標誌 。 2 須完成規劃或實施5項以上能源管理行動計畫，並公告發行能源管理程序文件。 3 指派特定人員負責聯繫、溝通及協調等事宜，並設置能源管理系統種子人員參與能源管理教育訓練課程。 4 通過第三者驗證後三年內，定期提報能源管理計畫及節能績效。 5 同意配合並參與能源局舉辦的成果發表活動。 代表人： 簽章 能源管理系統示範輔導申請 企業集團用戶報名表1.企業名稱： 2.行業別： 3.企業集團基本資料 1 負責人 姓名 職稱 電話 分機 2 計畫聯絡人 姓名 職稱 電話 分機 地址 電子郵件 能源費用 萬元/年 營業額 萬元/年 【示範據點 1 據點主管 姓名 職稱 電話 分機 計畫聯絡人 姓名 職稱 電話 分機 地址 電子郵件 能源費用 萬元/年 營業額 萬元/年 4 營業據點分布 請說明貴公司分布於不同區域的營業據點數量 ： 北部 基隆以南至新竹以北 ： 家 中部 苗栗以南至雲林以北 ： 家 南部 嘉義以南至屏東以北 ： 家 東部 宜蘭以南至台東以北 ： 家 4.企業簡介： 業務型態 2 建築物類型 □學校 □辦公大樓 □醫院 □量販店 □百貨公司 □旅館 □政府機關 □車站及軌道 □電信網路機房 □國防機關 □研究機構 □展覽館 □複合式商場 □倉儲 □航空站 □其他 【示範據點】 □學校 □辦公大樓 □醫院 □量販店 □百貨公司 □旅館 □政府機關 □車站及軌道 □電信網路機房 □國防機關 □研究機構 □展覽館 □複合式商場 □倉儲 □航空站 □其他 3 組織之節能目標為何?未來節能重點為何? 例如：組織節能目標為全公司每年節能量較前年至少下降1% 4 三年內推動節能改善 改善年度 方案名稱 節能效益 KLOE 5 三年內推動節能工作獲獎實績 請提供相關證明 獲獎日期 年/月 實績名稱 頒證單位 能源使用現況 1 台電電號 2 經常契約 kW 3 102年度能源用量 請提供近102年度能源使用量單據 電力 kWh 液化天然氣 m3 天然氣 m3 液化石油氣 Kg 燃料油 KL 柴油 KL 單位換算： 電力：1度電 kWh 0.00023公秉油當量 kLOE 天然氣：1立方公尺 m3 0.0008889公秉油當量