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自主实验活动申请单 学院________________ 专业_____________ 班级________姓名 _________学号________ 自拟实验 （需同时提交实验报告电子版、纸质版各一份，包含背景、技术方案、实验数据、数据分析等） 实验名称 中文 实验名称 英文 实验成绩 □优秀 □合格 指导教师签字 审核结果 获得 分 实验中心主任签字： 学院盖章 年 月 日 实验仪器的自制或改制 （需同时提交总结报告电子版、纸质版各一份，包括背景、技术方案、成果介绍等） 仪器名称 中文 仪器名称 英文 工作类别 □自制仪器用于教学 □改制或维修仪器用于教学 指导教师签字 审核结果 获得 分 实验中心主任签字： 学院盖章 年 月 日 备注：①自拟实验成绩优秀计2分/次、成绩合格计1分/次； ②自制实验仪器4分/次，改制或维修实验仪器2分/次；③自拟实验、实验仪器的自制或改制，其主要完成人原则上不超过三人。④本申请单一式两份，学院和教务处各存一份。 北京邮电大学教务处制 本科生创新实践与课外活动