嵌入式病例对照研究设计与有关统计问题.pdfVIP

嵌人式病倒对照研究设计及有关统计问题 193 嵌入式病例对照研究设计及有关统计问题 项永兵高玉堂 近年来，在队列研究中所开展的综合设计[1，2】在癌症等慢性病的病因学探索中发挥了非 常重要的作用。从不同的研究设计类型。到相关的统计方法的发展，都引起了流行病学家和生 物统计学家们的重视，且相关的科研论文层出不穷。因为它是一种结合了队列研究及病例对 照研究两者优势的复合式研究设计，所以很受欢迎。综合式研究设计讨论得比较多的有两类： 嵌入式病饲对照和病例队列研究设计。本文重点探讨嵌入式病例对照研究设计及有关统计问 题。 研究背景 队列研究是流行病学工作者非常熟悉的一种分析流行病学研究设计或手段，也称定群研 究或随访研究。因为癌症等慢性病的发病率较低，所以慢性病病因学的队列研究常需要大样 本量的研究对象。根据调查的因(暴露)果(疾病)时间关系的顺序，队列研究可分为前瞻性和 回顾性两种。从队列人群的确定、暴露资料或信息的获取、队列的随访、发病或死亡资料的登 记、数据库资料的建立和维护、统计分析等都比病例对照研究复杂得多，工作量也非常大，尤其 是同时采集研究对象血、尿等样品的队列研究。也正因为如此，队列研究在研究经费上比病例 对照研究要高得多。综合式研究设计(syntheticdesign)始于70年代初，当时考虑采用它的目 的主要有两个。一是可以减少工作量及实验室检测费用。二是便于数据的计算机处理。现在看 来，综合式研究设计还有更多的优势。 在队列研究的基础上开展病例对照研究即是所谓的嵌入式病例对照研究，英文名称为 ncstcdcase-control within study study，文献中还常称之为队列内病例对照研究，即case-control thetic retrospective study)”。关于中文名词，国内的学者也有把它翻译成“巢式病例对照研 究”。这些名词中似乎“队列内病例对照研究”更容易理解，而“嵌入式或巢式病例对照研究”比 较直观。我们暂且用“嵌人式病例对照研究”一词。与通常情况下的病例对照研究一样，研究 对象为病例和对照，病例一般取整个队列中一定时期内发生的所有病例，而对照则为从研究队 列中随机选取的个体。当病例数比较多时，也可以随机选取，但具体应用很少，因为癌症等慢 性疾病的发生仍属发病率较低的疾病，能够积累到的病例数一般并不是很多，所以嵌入式病例 对照研究中的病例常是整个队列中发生的某种疾病的病例数，这种研究设计的关键在于对照 的选择。对照的选择可以按简单随机抽样的原则从队列中选取一定数量的研究个体，例如按 照与病例1：1配对的方式选取，这是最简单的一种情形。 作者单位：200032上海市肿瘤研究所流行病学研究室 194 中国癌症研究进展⑤ 研究设计 如何正确地开展一项嵌入式病倒对照研究，是本文讨论的中心问题。从理论上讲，对照的 选取是当队列中发生一例患者时，即应在全队列所有研究对象中随机地选择一名对照，有一例 case-control (matched study)的统计方法分析这样的数据可以获得比例危险回归模型分析下相 对危险度的一致性估计。我们暂且称其为“设计I”。这样的研究设计可能会出现下面几种不 合理情况：①在时刻t时的病例本身可能被选为病例自己的对照。②t时刻的病例被选为前 面一个病例的对照。③一个个体有可能被二个或多个病例多次选为对照。无论是大样本量还 是小样本量的队列研究，都可能出现上述情况，只是在大样本量队列研究中出现的机会较少。 尽管可能有这些不合理的情形，但一个嵌入式病例对照研究从理论上讲应该按上述原则进行。 实际工作中由于某种原因，人们可能并没有严格按照上述原则进行，在对照的选择过程中 有了一些变动。例如从实际操作的可行性和方便的角度出发，对照的选择过程是在随访到一 定时间(如5或10年)进行阶段总结时再进行。这时