宁波市镇海区工会困难职工情况登记表.docVIP

宁波市镇海区工会困难职工情况登记表 填报单位： 填表人： 填表时间： 姓名 民族 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康 状况 残疾 类别 身份 劳模类型 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住房类型 建筑面积 邮政编码 联系电话 工作 日期 所属行业 婚姻 状况 户口类型 ? ? ? ? ? ? 家庭住址 工作单位 单位性质 企业状况 是否单亲 ? ? ? ? 本人月平均收入 家庭年度 总收入 家庭人口 家庭月人均收入 户口所在地行政区划 是否进 入医保 ? ? ? 入会时间 是否有劳动合同 工会主席 单位工会联系电话 家庭成员关系 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 身份证号 健康 状况 月收入 身份 单位或学校 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 是否有一定 自救能力 是否结对 帮扶 是否已领取特困证 （写明证件号） 是否已领取扶助证 （写明证件号） 是否需要 就业帮扶 农民工 ○大市内 ○大市外 致困主要原因 （最多选3项） 〇本人大病 〇供养直系亲属大病 〇意外灾害 〇子女上学 〇收入低无法维持基本生活 〇残疾 〇下岗失业 〇其他 家庭困难详细情况 ?针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： （可另附） 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 企业（村、社区） 工会意见 签字（盖章）： 镇（街道）、 系统工会意见 签字（盖章）： 职工维权帮扶 中心意见 第一经办人意见 负责人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 填表说明： 1．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 2．身份证号：必须是15位或18位。 3．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 4．残疾类别：请填写伤残等级。 5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。 7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。 8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。 10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 13．是否单亲：请填写“是”或“否”。 14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。 15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。 16．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 17．是否已领取特困证：没有领取的填写“否”，已领取的请写明证件号。 18. 是否已领取扶助证: 没有领取的填写“否”，已领取的请写明证件号。 19. 是否需要就业帮扶：请填写“是”或“否”