职工医保特定病种范围和门诊待遇.docVIP

职工医保特定病种范围和门诊待遇 序号 病种 每月范围内最高支付限额及支付比例 1 恶性肿瘤（放疗、化疗期间） 每次在定点医疗机构或已批准非定点医疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。 2 慢性肾功能不全（需透析） 3 器官移植抗排异 4 血友病 3000元 1、在定点医疗机构或已批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。 2、患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月累计最高支付限额并增加150元。 3、肺结核活动期间、精神病须分别在肺结核专科防治门诊、精神专科门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付。 5 慢性丙型肺炎（限聚乙二醇干扰素治疗） 6 重型β地中海贫血 7 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） 8 恶性肿瘤（非放疗、化疗期间） 1500元 9 慢性肾功能不全（不需透析） 10 艾滋病 11 冠心病 350元 12 糖尿病 13 高血压Ⅱ期以上 14 精神病 15 癫痫 16 帕金森病 17 肝硬化 18 类风湿关节炎 19 肺结核活动期间 20 再生障碍性贫血 21 系统性红斑狼疮 22 慢性阻塞性肺气肿 23 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外） 24 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） 25 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外） 注： 一、参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。 二、每年12月年审的病种：1、恶性肿瘤(放疗、化疗期间)；2、慢性肾功能不全（需透析）；3、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；4、肺结核活动期间。 三、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）年审：第一疗程最长期限为48周。满48周后的30天内，参保人要携带《特定病种门诊专用证》、近48周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科审核确认及加盖印章)，到社保局办理疗程延期审批手续，通过审批的（主要审查经治疗后检验有无应答）可再延续聚乙二醇干扰素治疗方案至72周。未通过审批或未按规定办理审批的，以及聚乙二醇干扰素治疗方案已达到72周的，参保人需携带《特定病种门诊专用证》、《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》（经治医生、医务科审核确认并加盖印章)，凭特定病种相关的申请资料到社保局办理特定病种门诊变更手续，并按规定标准享受相关待遇，治愈者除外；未按规定办理特定病种门诊变更手续的，暂停参保人特定病种门诊相关待遇，待办理特定病种门诊变更手续后，再补发相关待遇。