2型糖尿病患者降血糖药物的选择及应用策略.docVIP

2型糖尿病患者降血糖药物的选择及应用策略 Application of Anti-hyperglycemic Drugs for Type 2 Diabetes: Selection and Strategy上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所 陈名道Chen Ming-DaoRuijin Hospital affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai Institute of Endocrine and Metabolic Diseases? ???〔摘要〕现市场上“治疗糖尿病的药物”繁多，有效的降糖药品仅为六大类。对2型糖尿病患者应针对病情，准确选择最适当的降糖药，并不失时机地及早联合用药。本文给处理2型糖尿病患者的医师提供一些可供参考的简要原则和方法。? ?? ? 2型糖尿病是多基因遗传因素和环境因素共同作用的复杂病。β细胞分泌缺陷及胰岛素抵抗是发病机制中两个主要因素，在不同的患者中表现各不相同，具有高度的异质性。2型糖尿病需终身治疗，降血糖药物必不可少，目前降糖药物种类很多，根据病情选择合适的抗高血糖处方药十分必要。? ?? ? 一、抗高血糖药物的种类 ? ???（一）磺酰脲类促胰岛素分泌剂：此类药物种类很多，常用的有：? ?? ?1.甲苯磺丁脲，即D860。 30min在血中出现，3～5h达峰值，t1/2为4～6 h，每片0.5g，最大剂量不要超过每日3.0g，更大剂量不能再增加效果。? ?? ?2.格列苯脲，即优降糖。价格低廉，降糖作用强，持续时间长，但易诱发低血糖，峰值在3～4h，t1/2为5～7 h，作用可持续12h以上。此药开始剂量宜小，以2.5 mg/d起用，老年人慎用。目前国内较广泛应用的中西混合药消渴丸中，每10粒约含格列苯脲2.5mg。? ?? ?3.甲磺吡脲，又名格列齐特，法国产的商品名达美康，并已有达美康缓释片。格列奇特t1/2为10～12 h，作用可持续24 h，起始剂量为40~80 mg，餐前用，缓释片一天一次。? ?? ?4.吡磺环己脲，又名格列吡嗪，美国产商品名美吡达及控释片瑞易宁。速释片 t1/2为2.5～4 h，1～3h达最大药效浓度，餐前用，5mg/片，控释片一天一次。? ?? ?5.格列喹酮，商品名为糖肾平、糖适平。t1/2为1.5 h，8 h血浆药浓度已很低，降糖作用温和，95%代谢产物经胆道排出，对肾功能影响较少，30～60 mg每餐前服用。? ?? ?6.格列美脲，商品名亚莫利，2~3 h达峰值，t1/2为5.2～7.2 h，60%经尿中排泄，40%经胆汁排泄，起始剂量1～2 mg/d，每日一次。? ?? ?近年来研究较多的是磺酰脲类受体与缺血预适应的关系。磺酰脲类受体（SUR）根据其结构及分布可分为SUR1、SUR2A和SUR2B三种亚型。SUR1主要表达于胰岛β细胞，SUR2A主要分布于心肌和骨骼肌，SUR2B则主要表达于血管平滑肌和大脑。在基础状态下，β细胞膜上的SUR1/KIR6.2（一种K 通道内向整流蛋白）处于开放状态，血糖、磺脲药物可使该通道关闭，从而引起胰岛素分泌。而心肌细胞膜上的SUR2A/KIR6.2和血管平滑肌和大脑的SUR2B/KIR6.2在基础状态 时则处于关闭状态，仅在缺血、缺氧时开放，从而减轻心肌耗氧，这种在缺血状态中KATP通道自动开放的机制称为“缺血预适应”。缺血预适应可保护心肌并舒张血管，关键是KATP通道的开放。不同的磺脲类药物对不同亚型的SUR的选择有差异。近年来不同的研究表明甲磺丁脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等药物对SUR1选择性较强，而对SUR2A及SUR2B作用较弱，而格列苯脲对SUR1及SUR2A都有作用，可能会影响缺血预适应，对心血管不利，在临床上引起注意。? ???（二）双胍类? ?? ?临床应用的双胍类有苯乙双胍和二甲双胍两类，苯乙双胍曾引起乳酸性酸中毒，现很少应用。盐酸二甲双胍的商品名有格华止、甲福明、美迪康和迪化糖锭等。? ?? ? 二甲双胍应属于抗高血糖而非降糖药，因当血糖正常时，单独使用二甲双胍不会使血糖下降。口服t1/2为4.0～8.7 h，肾功能损害者t1/2延长。? ?? ? 二甲双胍抗高血糖的机制尚未完全阐明，主要是提高胰岛素的敏感性，可能介导的途径为改善胰岛素抵抗，增加葡萄糖利用，降低肝葡萄糖输出，增加胰岛素受体的数量和亲和力，减少肠道对葡萄糖的吸收等。二甲双胍可使体重减轻，也可减少2型糖尿病及并发心血管病变的其他危险因素。? ?? ? 二甲双胍可作为单药用于肥胖、超重、高胰岛素血症的2型糖尿病患者，更多的是与其他降糖药联合应用。? ???（三）α-糖苷酶抑制剂?