2008中国环塔克拉玛干沙漠汽车摩托越野拉力赛.doc

2008中国环塔克拉玛干沙漠汽车摩托越野拉力赛摩托车组报名表2008年5月1日-5月12日 仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 执照号码 比赛号码 摩托车组请用清晰自己填写 车队名称 ? 身份 报名者 车 手 姓名 ? 照片 ? 照片 性别 ? ? 血型 ? ? 出生日期 ? ? 籍贯 ? ? 健康状况 ? ? 证件号码 □身份证 ? □?回乡证?? □身份证 ? □?回乡证?? 驾驶证号码 ? ? 参赛执照号 ? ? 工作单位 ? ? 通讯地址 ? 邮政编码：???????????????? ? ? 邮政编码：???????? 固定电话 ? ? 移动电话 ? ? 传真 ? ? 电子邮箱 ? ? 人身意外伤害险 保单号： 保单号： 期限： 期限： 医疗急救险 保单号： 保单号： 期限： 期限： 参赛车辆资料： 厂??? 牌 型??? 号 行驶证号 车身颜色 出厂年份 ? ? ? ? ? 组别 级别 发动机排量 发动机号码 车架号码 ? ?? ? ? ? 请阅读背面的声明并签名，内容填写不全报名无效。 报名费用 ▲ 接受组织者广告 HT5组 人民币3000元 □ HT6组 人民币4000元 □ HT7组 人民币5000元 □ HT8组 人民币5000元 □ ▲ 不接受组织者广告 HT5组 人民币20000元 □ HT6组 人民币20000元 □ HT7组 人民币20000元 □ HT8组 人民币20000元 □ 邮寄报名地址：新疆乌鲁木齐市北京路416号盈科国际中心11楼 邮编：830011 联系人：张义筠、车玉纯 电话：0991-3678665、8881991 传真：0991-3678665 电子信箱：huanta2005@163.com 付款：请所有国内车队、车手及俱乐部务必按此账号地址汇出相关的费用： 邮局汇款 收款人：新疆环塔汽摩运动俱乐部有限责任公司 地址：?新疆乌鲁木齐市北京南路416号盈科国际中心11楼 邮编：?830011 银行电汇 收款行:?中国工商银行乌鲁木齐市北京路支行北京路分理处 收款人:?新疆环塔汽摩运动俱乐部有限责任公司 银行帐号: 3002019509024550929 请将填写完备的表格寄交并附上： 报名款项及汇款单。(赛员和车队成员)的3张一寸照片，请在背面写上姓名 ? 请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明，签字后立即生效。 声明 我已了解本赛事的相关规则，并承诺遵守“2008中国环塔克拉玛干沙漠汽车摩托越野拉力赛”的相关规则，并同意接受规则以及中国摩托运动协会颁布的其他规定和国际摩联运动总则的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛，本人在参加此次比赛时，同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生本人，我方赛手，车组人员，工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时，由本人自己负责，不会强调任何原因而向此次比赛的组织者、承办者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助此次比赛有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人和任何有关团体及有关人员采取追究、索赔等行为。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。 我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车和装备符合赛事要求。 我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效的人身意外伤害和医疗保险。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残，不报名参加比赛。我作为报名者声明我应该为我车手、维修人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。 车手签名： ?日期： ? 报名者签名： ? ? 日期： ? 2008中国环塔克拉玛干沙漠汽车摩托越野拉力赛摩托车组报名表2008年5月1日-5月12日 摩托车组-俱乐部杯、厂商杯报名表 车队名称: 报名者: 移动电话： 电子邮箱： 联系地址 邮政编码： 电话: 传真: 车队赞助商: 车队报名者义务：车队的车手和车队人员，必须保证遵守本次赛事的规则，并承担相关责任。所有违反规则、被认为违反运动精神，或影响比赛正常进行的行为，将受到赛事仲裁的处罚。 摩托车组俱乐部杯□ 摩托车组 厂商队杯□ 组别/级别 车手 厂牌 赛照 号码 比赛 号码 组别/级别 车手 厂牌 赛照号码 比赛 号码