宁波市职工劳动能力鉴定表（因工）.doc

宁波市职工劳动能力鉴定表（因工） 　　　　　　　　　　　 编号 姓　名 性别 身份证号 照 片 单位名称 单位电话 本人电话 单位地址 家庭住址 申请 鉴定 项目 □伤残等级鉴定　　　　　　　□配置或更换辅助器具确认 □护理依赖等级鉴定　　　　　□停工留薪期限延长确认 □旧伤复发确认　　　　　　　□其他项目 工伤认 定编号 工伤认 定结论 伤残部位 伤（病） 发生时间 医疗机构 诊断结论 首次鉴定 时间及结论 伤（病） 诊治过程（可附页） 此表一式四份 职工个人申请意见 申请人签名： 年 月 日 用人单位申请意见 年 月 日（盖章） 医学技术鉴定意见 根据《劳动能力鉴定　职工工伤与职业病致残等级》标准，该同志 被评定为　　　级，护理等级为　　　　　　　护理依赖。 年　　月　　日（盖章） 市劳鉴委意见 经审定，该同志因工致残程度为 级，护理等级为 护理依赖。 年　　月　　日　　（盖章） 用人单位或职工对本次鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。