妇产科麻醉.ppt

股外侧皮神经损伤 来自L2～L3前支后股，在腰大肌表面外斜向外下方，经髂肌前面在髂前上棘内侧穿过腹股沟韧带下方至股部，分成前后二支 前支负责髌膝及大腿前方的皮肤感觉，后支负责大腿外侧皮肤的感觉 原因：⑴ 长时间过度屈髋时，在髂前上棘/腹股沟韧带附近易于受到卡压 ⑵ 使腹股沟韧带下拉的因素如肥胖、妊娠诱发压迫神经 ⑶ 剖宫产长横切口手术切割、拉钩牵拉长时间压迫等 感觉异常性股痛：大腿前外侧烧灼样痛、刺痛、麻木 单纯感觉异常，无肌无力和反射改变——可与神经根损伤区别 自限性 股神经损伤 下肢过度屈曲、长时间外展、外旋加重了截石位时腹股沟韧带对股神经的压迫缺血，此时腰大肌活动正常；盆腔内股神经损伤时，髂腰肌肌力减弱 股四头肌减弱，病人椅子上不能伸腿，走路膝软；膝反射受抑制或消失；部分是双侧的 腓总神经损伤 为坐骨神经分支，分为腓深神经及腓浅神经二终支，支配小腿前部肌肉及外侧和足背皮肤感觉 足下垂、小腿外侧和足背感觉缺失 腓骨小头附近易受压 坐骨神经损伤 L4～5、S1～3神经根，人体最大神经，在到腘窝以前分为胫神经和腓总神经 支配小腿及足的全部肌肉，以及除隐神经支配区以外的小腿和足的皮肤感觉 足呈下垂内翻畸形、小腿外侧和足背皮肤感觉消失或减退，垂足步态 长时间一侧垫高，压迫对侧坐骨神经；长时间截石位（特别是在椎管内镇痛的病人，掩盖不适） 闭孔神经损伤 L2～3神经分支；皮支分布于股内侧下半部皮肤、后支支配大收肌和小收肌，使大腿内收 跨过骨盆边缘，可由于胎头或产钳挤压损伤，截石位使闭孔神经离开闭孔时成角加重，阴部神经阻滞可以引起血肿形成闭孔神经卡压 大腿内收障碍 根性神经痛 原因：椎间盘突出或破裂，蛛网膜炎、脊髓或硬膜外肿瘤、外伤、感染炎症或肌痉挛 妊娠是否易发有争议，有人认为椎间盘突出的机会约为1/10000，妊娠后激素为生物力学改变增加其机会，常见于L 4～5和L 5～S1 根性坐骨神经痛 与麻醉相关的产科病人神经损伤 直接损伤 误注药物或空气 短暂神经症状群（TNS） 硬膜外血肿 硬膜外脓肿或蛛网膜炎（脑脊膜炎） 脊髓血管问题 产后腰痛 高达50%，妊娠后重力改变对脊柱 的影响有一定关系 和硬膜外麻醉相比，腰麻发生问题几率稍多一些 短暂神经症状群（TNS） 腰麻后神经功能完全恢复后出现下肢（臀部、大腿、小腿）“烧灼样、压榨样或放射性痛”，半数以上有腰部痛，半数病人疼痛向下肢放射，疼痛程度不等 不伴有运动功能障碍 麻醉消失后数小时至24h开始，大多数术后第2天消失，有持续5天，甚至10天者，无神经后遗症 神经系统检查、核磁共振及电生理检查无异常 利多卡因最易引起TNS 谢谢大家！ * 先兆子痫和子痫的麻醉处理 * 先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数1 在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数. 对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值. 任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症. 在没有上述征兆时, 大多数麻醉医师在plt计数 >100K时选用部位麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但<80K 时也有人应用(尤其是脊麻). * 先兆子痫和子痫的麻醉处理 * 先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数2 当面对 病人plt 计数< 100K选部位阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 . 用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用. Channing-Rogers, Semin Thromb Hemost 1990;16:;1-30 低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症. * 先兆子痫和子痫的麻醉处理 * 先兆子痫病人实施全麻的危险性 气道水肿常见. 诱导前强制性迅速复查气道. 水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重. 舌 ，面部, 喉头 喉镜操作和插管可 ? 严重 ?BP. 拉贝洛尔 & 硝甘（NTG ）常用. 芬太尼 (2.5 mcg/kg), 阿芬太尼 (10 mcg/kg), 利多卡因可用于减轻心血管反射. * 先兆子痫和子痫的麻醉处理 * 先兆子痫病人实施全麻的危险性 硫酸镁 强化去极化和非去极化肌松药的作用. 不宜行预箭毒化. 琥珀胆碱的初量不减少. 神经肌肉阻滞应被监测并于术毕确切拮抗. * 先兆子痫和子痫的麻醉处理 * 先兆子痫病人的有创监测 一般在有并发症的病人才应用. 少尿且对中度液体负荷试验 (500 cc LR X 2)无反应. 肺水肿. 难以控制的高血压. 可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,CVP 和 PCWP之间相关性差. 然而, 在大多数医学中心麻醉医师先实施 CVP 并跟踪趋势 . 不应根据某一个