陕西省燃气经营许可证.doc

陕西省燃气经营许可证 申请表 陕西省住房和城乡建设厅制 审 查 审 核 意 见 企业申请 年 月 日 （公章） 县级住房 城乡建设 主管部门初审 意见 年 月 日 （公章） 设区市(或扩权县)住房城乡建设主管部门对燃气设施和经营场所现场核查意见 年 月 日 （公章） 设区市(或扩权县)住房城乡建设主管部门审查意见 年 月 日 （公章） 企业法定代表人声明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《陕西省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（亲笔签名） 年 月 日 企业名称 企业主要股东 投资比例% 投资比例% 投资比例% 投资比例% 企业通讯地址 邮政编码 企业注册资金 万元（大写） 企业性质 联系人 通气点火日期 联系电话 传真 企业网址 电子邮箱 法定代表人 职 称 身份证号 企业负责人 职 称 身份证号 技术负责人 职 称 身份证号 安全负责人 职 称 身份证号 财务负责人 职 称 身份证号 一、燃气企业基本情况 企业名称 联系人 法定代表人 职 称 身份证号 企业负责人 职 称 身份证号 技术负责人 职 称 身份证号 安全负责人 职 称 身份证号 财务负责人 职 称 身份证号 企业地址 邮政编码 建立时间 通气点火日期 联系电话 传 真 电 话 企业性质 注 册 资 金 城市气化现 状（已建成） 高压管网（KM） 中压管网（Km） 低压管网（KM） 居民用户 餐饮用户 工业用户 燃气锅炉（台） 燃气锅炉（蒸吨） 天然气汽车加气站 已建成（座） 隶属本企业（座） 压缩机（台） 加气机（台∕枪） 压缩机型号 日供气能力 职工人数总数 其中 专业技术人员数 专职安全生产管理人员数 抢险抢修人员数 运行、维护操作人员数 二、企业负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签字： 年 月 日 三、企业技术负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签字： 年 月 日 四、企业财务负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 财务管理资历 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职 本人签字： 年 月 日 五、企业安全生产管理人简况 姓 名 性 别 出生年月 照 片 职 务 职 称 文化程度 何时何校何专业毕业 企业管理资历 电话 手机 工 作 简 历 由何年何月至何年何月