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（工程试验编号： ） 浙江邦尼建筑检测有限公司 委托单编号 (收样人填写) 混 凝 土 试 块 试 验 检 测 委 托 单 检测项目： □ 抗压、 □ 抗渗、 □ 抗折 （请在□中打√选择） 委托单位： 工程名称： □符合要求 □不符合要求 序 号 设计 等级 工 程 结 构 部 位 制作 日期 检测 龄期 试件 尺寸 (mm) 重量配合比 坍落 度 (mm) 水泥 品种 等级 石子 种类 规格 砂 规 格 养护 方式 水泥：水：砂：石 ：外加剂：掺合料 试样状态 试样编号 1 □符合要求 □不符合要求 2 □符合要求 □不符合要求 3 □符合要求 □不符合要求 4 □符合要求 □不符合要求 5 □符合要求 □不符合要求 6 □符合要求 □不符合要求 填写 说明 1.本表适用于混凝土试块的抗压、抗渗、抗折检测委托。 2.委托单应按检测内容分类填写。 3.委托单填写内容应正确、完整、字迹清楚，并不得涂改。 4.委托单填写一式二份，其中一份检测单位存档，另一份委托单位留存。 5.检测试样委托方如无说明，检测后试样一律作废品处理，不留样。 见 证 声 明 送检试样具有真实性、代表性。 见证人签字： 见证单位（盖章）： 试样状态 描述 试样数量是否满足试验要求（3块），试样外观具体描述（是否有缺角、不平整度、不垂直度是否满足要求），试件的尺寸标注是否正确。 检测单位地址：杭州市三墩镇东蒋湾77号 邮编：310030 电话：0571 传真:0571 送样日期： 送样人： 收样日期： 收样人签字： （工程试验编号： ） 浙江邦尼建筑检测有限公司 委托单编号 (收样人填写) 砂 浆 试 块 试 验 检 测 委 托 单 检测项目：□抗压强度 （请在□中打√选择） 委托单位： 工程名称： 收样情况记录 序 号 设计 等级 工 程 结 构 部 位 制作 日期 检测 龄期 试件 尺寸 (mm) 重量配合比 稠 度 (mm) 水泥 品种 等级 掺 合 料 砂 规 格 养护 方式 水泥 ：砂 ： 掺合料 ：外加剂 试样状态 试样编号 1 □符合要求 □不符合要求 2 □符合要求 □不符合要求 3 □符合要求 □不符合要求 4 □符合要求 □不符合要求 5 □符合要求 □不符合要求 6 □符合要求 □不符合要求 填写 说明 1.本表适用于砂浆试块的抗压检测委托。 2.委托单填写内容应正确、完整、字迹清楚，并不得涂改。 3.委托单填写一式二份，其中一份检测单位存档，另一份委托单位留存。 4.检测试样委托方如无说明，检测后试样一律作废品处理，不留样。 见 证 声 明 送检试样具有真实性、代表性。 见证人签字： 见证单位（盖章）： 试样状态 描述 试样数量是否满足试验要求（3块），试样外观具体描述（是否有缺角、不平整度、不垂直度是否满足要求），试件的尺寸标注是否正确。 检测单位地址：杭州市三墩镇东蒋湾77号 邮编：310030 电话：0571 传真:0571 送样日期： 送样人： 收样日期：