成都市因工死亡职工供养直系亲属定期抚恤金审批表（样表）.doc

成都市因工死亡职工供养直系亲属定期抚恤金审批表（样表） 填报单位（章）： 单位编码： 填报日期： 年 月 日 因工死亡 职工姓名 张三 性别 男 出生年月 1944 身份证号码 510123454654646 死亡时间 2012 社保编码 供 养 直 系 亲 属 定抚证字（ ） 号 姓 名 性 别 出生年月日 与职工关系 居住通讯地址或在何学校学习 邮 编 户口属性 是否孤身 享受定期抚恤金 金额（元） 起领时间 终止时间 张二 女 1968 父女 新都区 610500 否 10000 2011 2012 单位经办部门（签章） 年 月 日 单位经办人（签字） 社会保险机构 审批意见 合计月抚恤金： （大写）： 万 仟 佰 拾 元 角正 审核（签字）： 年 月 日 审批（章） 年 月 日 此表一式二份，社会保险、因工死亡职工所在单位各一份。 填表说明 1、表内内容以文本格式填报。 2、凡时间以XXXX-XX-XX格式填报，如1996-01-01。 3、进入统筹管理时间批劳动保障部门受理老工伤纳入统筹管理确认申请的次月。 4、供养关系：填父、母、妻、夫、子、女等，孤身标志：指是否孤寡，填是或否。 5、抚恤金金额为社保经办机构核定的金额。