新版中医住院病案首页应用关键点解析.pdfVIP

中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集 现代化管理259 新版中医住院病案首页应用关键点解析 518033深圳市广东省深圳市中医院信息统计科病案室刘银蓉郭志武赵倩 摘要：本文介绍了新版中医住院病案首页的修订概况，阐述了新版中医住院病案首页应用中的关键点，对中医医疗机构顺利实施与应用 新版首页具有重要的参考意义。 关键词：中医住院病案首页；应用；关键点 从而产出符合新版中医住院病案首页规范的住院费用。 国家中医药管理局与2011年12月31日发布了新版 2．3疾病分类编码的切换在启用新版中医住院病案首 中医住院病案首页(以下简称“新版首页”)，要求于2012 年2月1日开始使用。由于新版中医住院病案首页在旧 页的同时，卫生部也发布了新的临床版ICD一10编码库， 版基础上进行了较大幅度的修订，启用新版中医住院病 要求及时启用。因此病案管理人员及统计人员也须组织 案首页必须做好配套的有关工作。本院在启用新版首页 学习相关内容，同时，医院信息系统的ICD编码库也须 的过程中，结合医院实际情况进行了多方面的探索，顺 同步更新。由于中医病证分类编码尚未增补更新，故只 利完成了新版中医住院病案首页的启用工作。尤其是在 须保留原有中医编码库即可。 工作中发现了一些关键点，可能对新版中医住院病案首 2．4新版中医住院病案首页填写规范培-Vll须组织病案 页应用具有重要意义，在此作出总结，以期与同行交流。 管理人员和住院医师、进修医师、实习生等分批参加培 1新版病案首页修订概况 训，充分熟悉和理解新版中医住院病案首页的填写规范， 1．1修订目的本次修订是为了进一步发挥中医药特色 对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和解读。定 优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理 期与医师对“怎样正确填写2012版中医病案首页”进 与控制工作，完善病案管理。 行深入交流，确保医务人员准确填写病案首页的各项信 息1，完整、规范地填写录入住院病案首页。 1．2修订内容新版中医住院病案首页在2001版的基 础上做了较大的修订。与旧版病案首页相比，新版中医 2．5病案中医住院病案首页的数据采集与资料共享由 住院病案首页做了项目调整、增加、删除等多项更新。 于医院信息系统和电子病历系统的应用，中医住院病案 其中： 首页的数据采集基本实现了自动化。但由于首页改版， 1．2．1调整11项即保留原有项目，但对名称、选项等在数据项目、数据定义、数据格式等方面都需要重新设 方面进行了调整。包括药物过敏、血型、费用类别等。 计，数据共享接口需要配套调整，这需要病案管理人员 重要的更新是大幅调整了住院费用统计分类，新的分类 与信息部门进行有效的沟通与协调，做好接口，以便顺 为10大类、26小类，小类中还有15个细类，总的费用利共享首页资料。 项目达到41个。 2．6病案首页管理软件的升级新版中医住院病案首页 1．2．2删除了15项包括入院诊断、确诊日期、出院的启用必然带来病案首页管理软件的升级，不管是医院 情况、医院感染等。删除项目主要是主管判断及容易引 自行开发或是上级部门统一下发的软件，都必须修改以 起歧义的项目，如出院情况、医院感染等；以及一些不 便与新版病案首页一致。此外，还须考虑到历史数据的处 实用或与病历其他内容重复的项目，如死亡根本原因、 理、数据备份等问题，升级过程中还需要不断测试完善。 HBsAg、HCV—Ab、HIV—Ab等。 3讨论 1．2．3增加了24项增加项目包括中医特色项目，如“使 中医电子病案首页是医疗信息最集中的部分，是中