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奉节县（ ）药房 药品零售企业经营许可和认证换证申请资料 药品零售经营许可和认证换证 申报资料目录及填表说明 1.营业执照复印件（执照上名称字号不能是“*”或者只有姓名）或者药店名称预先核准通知书；（连锁药店附加盟合同书） 2.药品零售经营许可和认证换证申请表； 3.药店人员任命通知文件（连锁店需负责人及质量负责人的任职文件加盖公司章；单体店需质量负责人的任职文件）； 4.药店法人个人简历，身份证、毕业证复印件； 5.药店企业负责人个人简历，身份证、毕业证原件、上岗证原件、培训证原件、健康证原件，原件审核后自行留存复印件装入资料册； 6.药店质量负责人个人简历，身份证、毕业证原件、药师证原件、上岗证原件、培训证原件、健康证原件，劳动聘用合同复印件（本店负责人是质量负责人的无需提供劳动聘用合同），原件审核后自行留存复印件装入资料册；《注：经营中药饮片的，质量负责人需中药士及以上资格》 7.从业人员个人简历，身份证、毕业证原件、上岗证原件、培训证原件、健康证原件，原件审核后自行留存复印件装入资料册；《注：有经营中药饮片的，调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者具备中药调剂员资格》； 8.经营场所证明（自有的需房产证复印件，租赁的需租赁合同及房东的产权证明）； 9.药店布局平面图； 10.《药品经营许可证》正、副本原件（正本复印件）； 11.药店GSP认证证书原件及复印件； 12.申报资料真实性自我保证申明； 如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请并附相关材料； 14.凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。 备注：以上所有资料需加盖企业公章 申 请 书 重庆市食品药品监督管理局奉节县分局： 本人（单位）持有的《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》将于____年____月____日有效期届满，根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十七条及《药品经营许可证管理办法》第十九条之规定，特向你局申请换发《药品经营许可证》及《药品经营质量管理规范认证证书》。 特此申请 申请人：______ ____年____月____日 药品零售企业经营许可和认证换证申请表 　　经营假劣药品情节和后果严重， 审查意见 经办人：　　　　　　　　　 年　　　月　　 日 ? 负责人：　　　　　　　 　 　年　　　月　　 日 审　批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） 许可的内容、事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 ? 经营方式 ? 经营范围 仓库地址 ? 许可证编号 许可证流水号 ? 许可证有效期 自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　 《药品经营许可证》正、副本原件及复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；《工商营业执照》复印件。内容附在此页之后 企业营业场所平面布置图；房屋产权、使用权证明或租赁合同（租赁合同要包括租赁甲方的产权证明）。内容附在此页之后  申 报 材 料 真 实 性 自 我 保 证 声 明 本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请更换药品经营企业（零售）许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。如有虚假，愿意承担一切法律责任。 企业负责人（签字）： 年 月 日 授权委托书 委托人 姓名： 性别： 身份证号： 受托人 姓名： 性别： 身份证号： 委托事项：委托上述受托人办理换发《药品经营许可证》有关事项。 委托期限：委托之日起直至取得《药品经营许可证》之日止。 委托人（签章） 受委托人（签章） 年 月 日 受托人身份证复印件： （粘贴） 注：企业负责人不能亲自办理换证事项，可委托其他人办理，但需出具该负责人的《授权委托书》、受托人身份证复印件。 20 1