微创胆道外科技术与应用现状与应用中应考虑几个重要问题.pdfVIP

第七眉金一内饶外#研付◆ 微创胆道外科技术的应用现状与应用中应考虑的几个重要问题 陈训如 昆明军区总医院昆明650032 【关键词】胆道；外科疾病；微创技术；并发症 道外科时代已悄然到来》(2)和《迎接微创胆道外科的新时代》(3)为题在公开刊物上发表。时间已经过 去了10年，10年来医患双方对微创技术的认识水平得到了提高，手术方法不断完善，一些技术已经成 熟，适应范围不断拓宽，安全性明显改进，出现了一派欣欣向荣的局面。当然，在实践中也遇到了诸 多问题，这些问题的解决有待我们共同努力。下面分四部分就有关内容逐一介绍： 一．胆道良性外科病变 1、胆囊病变有症状的胆囊结石，有手术适应证的胆囊息肉样病变，功能障碍的无结石性胆囊炎 是腹腔镜胆囊切除术(1aparOscopic 可通过这种途径解决问题(4)。 2、胆道蛔虫近年发病率明显下降，在并有胆管炎存在的条件下，在有条件的单位可通过十二指 肠镜取出蛔虫，并辅以消炎利胆等综合疗法。 3、胆道病变 (1)肝外主胆管结石，如果数量不多，结石不大，或并发胆管炎，年纪在60岁以 上者可以行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrograde 这里包括内镜括约肌切开术(endoscopic nose ballon biliarydrainage，ENBD)，内镜气囊扩张术(endoscopicpabillary )和胆道内引流术(endoscopicbiliay 和个人的爱好选用。对60以下病人行EST需持慎重态度，主要原因是保留oddi括约肌的功能，对他们可 commonbileduct 行腹腔镜胆总管探查术(1aparoscopic 管，以便术后胆道镜取石；硬化性胆管炎是一种原因不明的肝内外胆管广泛狭窄，EPBD或EBD可获短期 效果，肝移植术可获得满意疗效；(2)胆总管下端疤痕狭窄或Oddi括约肌功能紊乱者，可选用EPBD， EST等大都可获得良好结果；(3)肝内胆管结石，大多通过术中术后胆道镜取石，必要时可行腹腔镜 下肝叶切除术(1aparascopic 叶的切除技术上难度很大。 acute 用于重症胰腺炎 4、胰腺炎 (1)重症胰腺炎(severepancreatitis，SAP)， 的微创技术包括：腹腔镜技术、十二指肠镜技术和导管介入技术，主要用于SAP的早期，包括采用 腔干及其分支，肠系膜上动脉等，通常采用持续灌注的方法。使用的药物有抑制酶合成和胰腺分泌 的药物，高效能并能通过血胰屏障的抗生素、改善微循环的药物，稳定胰腺细胞膜功能和抑制各种 介质反应的药物，用药一般持续7天一14天。治疗性十二指肠镜术用于SPA的早期(术后72d,时内 )，包括EST、ENBD、内支架等。腹腔镜技术则用于明确诊断，腹腔内高压的减压，必要时也可行坏 死组织的清除，置腹腔引流管术后腹腔灌洗等。微创技术同样适应于治疗SPA的并发症，如胰腺脓肿 达国家，后者则多见于发展中国家，如印度，西太平洋地区和非洲地区，两者在病程上显著不同，热 第七蜃全一内统外料研付● 带性慢性胰腺炎的临床特点为年龄小，病程进展快，胰管内巨大结石，晚期则表现为胰腺纤维钙化性 糖尿病(FCPD)和(或)脂肪泻，易癌变，该病在我国也有报告。慢性胰腺炎需采用综合治疗，作为 微创方法主要是内镜胰管扩张取石，内支架置入疗法(7)。 二．胆胰恶性病变 胆胰恶性肿瘤是世界性常见的消化道肿瘤，绝大部分患者就诊时已属于中晚期，总体手术切除 率不足20％，因而姑息性治疗是临床处理此类肿瘤的重要手段，由放射介入和内镜介入的方法可有效 控制黄疸，其疗效与传统的胆道短路手术相媲美，成为不可或缺的重要治疗手段。微创技术下的胆道 道)途径进行，并可在此基础上辅以内125I照射，光动力，射频消融等方法。虽然术前B超、cT对恶性 瘤变的部位及范围，直观肝内胆管扩张的程度和分支交通情况，为我们挑选适当的治疗方法和引流部 位，判断治疗效果和降低并发症都具有很大的指导作用。 合理选择微创治疗方式甚为重要，ENBD是一种外引流、简单而有效，在合并胆道感染，胆道内肿 瘤出血，术前减黄效果很好。内引流是将塑料或金属支架置入胆道，一端置入梗阻部位以上，另一端 置于梗阻部位以下或乳头外，恢复胆汁的正常流向