不合格病历点评公示制度1.doc

医院不合格病案点评公示制度 病案是医务人员记录疾病过程的文件，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实完整的病案比不仅能反映医疗质量、管理水平、核心制度的执行落实情况，同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。 为加强病案质量控制，提高病案合格率，根据相关文件精神，经研究决定，在院内定期开展不合格病历点评公示工作，现将有关工作要求如下： 一、全院各级医务人员必须严格执行卫生部《病历书写规范（试行版）等相关规定，认真落实医疗质量管理核心制度，客观规范记录诊疗过程，提高病案质量。 二、病历质量控制的重点和关键在临床科室，科主任是本科室病历质量控制的第一责任人，各科室应充分发挥质控小组的作用，严格住院病历质量控制。 三、院部在各类检查考核中发现不合格病历时（即“问题病历”和“乙级病历”，界定见附件），由牵头科室负责对病历中出现的问题进行收集整理，归纳总结后报分管院领导，按相关规定落实奖惩措施。同时将结果反馈给责任科室，由该科室质控小组负责进行整改完善。 四、定期开展不合格病历评价公示工作。 1、病案室负责对不合格病历存在的主要问题进行汇总，定期交质控科整理。 2质控科负责组织召开全体医务人员不合格病历评价工作通报会，对存在的共性问题、突出问题进行现场分析点评，告诫全体医务人员避免再次出现类似错误。 3、对部分不合格病历进行集中存放展示，组织全体医务人员集中参观分析，从已经发现的问题中寻找自身不足，不断学习，认真改进，严格执行各项核心制度，提高病历质量。 五、不合格病历点评公示制度是加强病案质量管理的重要抓手，全院医务人员务必高度重视，积极参与，从不合格病历点评公示中吸取教训，减少差错，从而不断提高病案质量，保证医疗安全。 六、此规定由医务科、质控科负责解释。 “问题病历”界定和乙级病历界定 附件一：“问题病历”界定 无入院记录（或未在入院24小时内完成）。 无首次病程录（或未在入院8小时内完成）。 病程记录中连续两周及以上无记录内容。 病危患者无特护记录单或危重患者无“危重”医嘱、危重病人讨论及抢救记录等。 无死亡病例讨论记录或未在患者死亡后七日内完成（包括入院24小时内死亡的病例）。 体腔内手术无手术护理记录单（含手术物品器械表）。 手术过程中植入医疗器械者无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。 一级及一级以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录单中注明）。 一级及一级以上手术无术前小结、手术记录单（或未在术后24小时内完成）。 一级及一级以上手术无麻醉术前、术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表之一者。 无出院记录或无死亡记录（或未在患者出院前24小时内或患者死亡后24小时内完成）。 无必备的知情同意书（包括手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查、特殊治疗等）。 产科无新生儿左脚印和母亲右拇指印、新生儿性别书写有误。 计算机打印的医疗文书（包括入院录、出院录、手术记录、各种介入治疗和造影报告等）无医师手写签名。 一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。 终末质控评分＜75分。 病历记录有误而导致严重差错事故。 注：存在上述任何一条，即界定为“问题病历”。 附件二：乙级病历界定 首页非经治医师填写。 首页中姓名、性别、出院诊断、血型、总页码（含分页码）等重要信息项目错写或漏写。 法定传染病漏报。 实习生书写或代写入院记录、首次病程录、手术讨论记录等重要医疗文书。 有会诊医嘱无会诊记录单。 一般患者入院后48小时内无主治医师或以上医师首次查房记录、5日内无科主任或正（副）主任医师查房记录。 诊疗方案或手术方案无主治或正（副）主任医师签名确认。 危、重患者入院后24小时内无主治或以上医师查房记录。 有抢救医嘱无抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）。 危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房记录。 疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记录。 有病重、病危医嘱无病重、病危通知单。 死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）、无生前近期应有的病危或病重通知单、无死亡医学证明等之一者。 死亡时间记录不一致（包括临终抢救记录、医嘱单、体温单、首页、死亡记录、特护单、临终EKG、死亡医学证明、死亡讨论记录）。 特殊、重、大、新手术无科室申请及医务科核准的批文。 请院外专家会诊或手术无科室申请及医务科核准的批文。 手术病历无术后病程记录（或未在术后即时完成）。 医嘱无本院执业医师签名。 缺对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、急诊等）。 已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。 摹仿或替代他人签名、明显涂改、污损。 病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医疗文书有整页缺失。 终末质控评分＜90分，≧75分。