社会保障卡补（换）登记表.doc

社会保障卡补（换）登记表请将您的登记信息，在对应的选项内打√” 申请日期： 年 月 日 一、申办业务类型 补发卡 补卡原因 原卡遗失 其他 换发卡 换卡原因 原卡损坏 个人信息有误 更换银行 有效期满 其他 二、本人办理（或被代理人)的个人资料： 姓名 性别 联系电话 参保地所属区县 证件 类型 身份证 台港澳身份证 护照 外国人永久居留证 证件号码 原社保卡号（换卡必填） 原银行卡号（换卡必填） 原开 户行 工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行 邮储银行重庆银行 三峡银行 浦发银行 民生银行 招商银行 新开 户行 工商银行 农业银行 中国银行 建设银行 交通银行 邮储银行重庆银行 三峡银行 浦发银行 民生银行 招商银行 更换银行原因 居住地无原卡的金融服务网点 对原卡的银行服务质量不满意 其他 三、代理人的个人资料： 姓 名 性 别 联系电话 社保卡号 证件类型 身份证 台港澳身份证 护照外国人永久居留证 证件号码 代理对象类别 与被代理人的关系 未成年人 父母 祖父母、外祖父母 成年的兄、姐未成年人父母所在单位或未成年人住所地的居委会、村委会指派的工作人员 精神病人 配偶 父母、成年子女、其他近亲属所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员 行动不便人员 申请人（或代理人） 签字并按手印： 经办人签字（或盖章）：受理服务网点名称：（盖章） 受理日期： 年 月 日 所属区县：