日常病例记录书写2.pptVIP

日常病例记录书写基本规范;第一章; 病历书写重要性;病历书写基本要求;日期时间完整：按“年/月/日”顺序填写（如2010.10.12）。 时间：按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 各项记录签名或盖规定印章。 修改和补充并签名：一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应重抄。 首次病程记录要在入院后8小时内完成。 入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。 危重抢救病人要求及时书写首次病程记录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。抢救病人最迟于抢救结束6小时内完成。 上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。 度量单位必须用法定计量单位。;住 院 病 历; 主诉 指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。（一般不超过20个字） 如： 血压升高5年，加重伴头昏2天 突发胸痛3小时 ;现病史 指患者本次疾病的发生﹑演变﹑诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。;起病情况及患病时间。包括起病时的环境（睡眠、激动、紧张）及具体时间（年、月、日、小时），发病急缓。详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。 病因及诱因。 主要症状的特点。包括其部位、性质、持续时间及程度、缓解