广州市职工社会医疗保险就医指南.docVIP

广州市职工社会医疗保险就医指南 广州市医疗保险服务管理局 2015年7月 编印 前言 本指南适用于市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。 广州市社会保障卡（以下简称社保卡）与广州市社会医疗保险卡（以下简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称社会医疗保险凭证（简称医保凭证）。 （一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等信息。如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料变更事宜，其后到社会保障（市民）卡中心社保卡制卡银行指定网点医保卡办理重制卡业务。 （二）社保卡或医保卡的使用1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。 急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。 2.社保卡或医保卡挂失社保卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障（市民）卡中心服务网点办理（详可查询社保卡服务网站，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。 医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行广州市区内相应协议银行任一营业网点办理。15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。 社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。 3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。 4.社保（医保）卡银行服务电话光大银行38730437；农业银行83058224；广州银行：4008396699；广发银行82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行38999419 ；广州农商银行：95313 . 银行各区网点和咨询电话可在广州医保网—办事指南—“社保卡业务下查看，网址： /files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column1.html 广州市社会保障（市民）卡中心统一服务电话：12343 （三）个人账户 1.个人账户划拨标准 ： 人员类别 划入基数 到账比例 35周岁以下 本年度本人保月缴费基数 2% 满35周岁至45周岁以下 3% 满45周岁至退休前（含退休延缴人员） 3.8% 退休人员 上年度本市在岗职工月平均工资 4.1% 2个人账户注资查询 职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打社保（医保）卡服务银行的服务电话进行查询。 3.个人账户支付范围 参保人可使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用： （1）在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用（2）在定点医疗机构预防接种和体检的费用（3）在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用（4）需个人缴交的社会医疗保险费、补充医疗保险费等费用（5）其他符合国家、省、本市规定的费用。 提示：1.参保人直系亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费、药费时，应向定点医、药机构出示参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人账户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人账户资金。二、就医流程 ＊首次进行普通门诊（含急诊，下同）、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。三、医保待遇 四、医保待遇标准 职工医保参保人规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇。 （一）普通门诊待遇标准 参保人按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付： 社区卫生服务机构 及指定基层医疗机构 其他医疗机构 统筹基金 最高支付限额 规定 标准 实施基药制度且零差率 销售的甲类药品 未经转诊 经转诊 80% 88% 45% 55% 300元/人·月 不滚存、不累计 已办理长期异地就医的职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人保月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。 1.普通门诊就医管理 （1）参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。 （2）参保人到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。 （3）在职职工和退休