商河县人民医院护理评估工具 2.doc

商河县人民医院护理评估工具 疼痛评估（注：昏迷、麻醉未清醒、≤3岁患儿和认知障碍者不予评估） 1、主诉疼痛程度分级法（VRS法）根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为无痛、轻度、中度、重度。 0级：无疼痛。I级（轻度）：有疼痛但能够忍受，正常生活，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。2、数字分级法(NRS)： 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为： 0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使患者睡眠受到影响---中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠---重度疼痛 面部表情疼痛分计量表 格拉斯哥昏迷评分 项目 状态 分数 备注 睁眼反应 自动睁眼 4 GCS量表总分范围为3~15分，最高15分，最低3分，分值越低表明意识障碍程度越严重，15分为正常，12~14分轻度意识障碍，9~11分中度意识障碍；3~8分为重度意识障碍；8分以下为昏迷。 评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。 患者因气管插管或气管切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分，能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时以最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1 语言反应 回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 只能发音 2 无反应 1 运动反应 按吩咐动作 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺疼肢体屈曲 3 刺痛肢体伸展 2 不能活动 1 肌力分级 分级 状 态 0 瘫痪,无肌肉收缩。 1 肌肉有主动收缩，但不能带动关节主动活动。 2 肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力。 3 能抬离床面，但不能对抗阻力。 4 能对抗较大阻力，但比正常弱。 5 正常肌力。 四、各类导管风险评估表 导 管 类 意识 其他 I类导管 3分 □胸腔引流管 □T管 □气管插管 □动静脉插管 □脑室引流管 II类导管 2分 □负压引流管 □PICC □CVC □三腔管 □造瘘管 □腹腔引流管 III类导管 1分 □导尿管 □伤口引流管 □胃管 □氧气管 其他： □ □ 按导管类评分 □烦躁4分 □意识不 清3分 □幼儿2分 □不配合2分 评分＜3分为低度风险，3-7分为中度风险，＞7分为高度风险。 根据评分采取有效护理措施：□妥善固定 □使用约束带 □警示标示 □患者及家属安全教育 □严格交接班 □其他 五、压疮评估 （一）申报难免压疮基本条件评估（基本条件：因病情需要严格限制翻身） 1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中 □脑部外伤 □脊髓损伤 □其他 2、骨盆骨折： □有 □无 3、生命体征不稳定： □是 □否 4、心力衰竭： □是 □否 5、呼吸衰竭： □是 □否 6、其他： （二）申报难免压疮必备条件评估（Braden评分法） 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦力和剪切力 1完全丧失 2严重丧失 3轻度丧失 4没有改变 1一直潮湿 2十分潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床 2轮椅 3偶尔行走 4没有改变 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2不足 3适当 4良好 1已存在问题 2有潜在问题 3无明显问题 判断标准：总分23分，低危15~16 分，中危13~14分，高危10~12分，评分在9分以下提示极度危险。压疮评分≤12分者，并具备申报难免压疮基本条件的可申报难免压疮。 六、跌倒/坠床评估 分值 内容 分值 内容 分值 内容 1 年龄≥65岁 1 活动障碍、肢体偏瘫 1 住院中无家人或其他人陪伴 1 头晕、眩晕、体位性低血压 1 主诉视觉不佳，影响日常生活 1 患者及家属不遵从医护人员的健康指导 1 最近一年