危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书.docVIP

申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期： 危险化学品建设项目安全设施 设计审查申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 国家安全生产监督管理总局制 填　写　说　明 一、本申请书的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”，由负责危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全设施设计审查的安全生产监督管理部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。 二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 三、本申请书“项目名称”栏，填写已经政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称。 四、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构；未设立分支机构的“申请单位”，仅填写“申请单位”栏的内容。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写“申请单位”和“建设项目所在单位”的工商行政管理部门颁发的“企业法人营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”和“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。 六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，应按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册型 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 项目类型 建设地址 建设项目安全审查意见书文号 投资概算 安全设施投资额 建设项目技术、工艺流程简介： 　序号 项目 生 产 或 者 储 存 装 置 设 施 情 况 装置设施名称 设　计 能　力 物　料 名　称 产　品 名　称 工艺技术简述及来源 主要设备名称及来源 备　注 序号 项目 辅助工程情况 工　程 名　称 设计能力或者负　荷 介质或者物料 来　源 主要设备名称及来源 备　注 序号 项目 生 产 储 存 涉 及 的 危 险 化 学 品 基 本 理 化 性 能 指 标 品名 燃点 自燃点 闪点 爆炸 极限 毒性 物理 性质 化学 性质 数据 来源 备注 危险化学品储运技术要求 品名 包装要求 储存要求 运输要求 数据来源 可能发生的危险化学品事故应急救援措施 危险化学品事故类型 应急救援措施设计 建设项目安全设施设计单位情况 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 法定代表人 设计工作负责人 资质级别 资质范围 证书编号 从事建设项目设计工作主要经历：