连云港市新型墙体材料专项基金返退申请表.doc

连云港市新型墙体材料专项基金返退申请表 项目编号： 建设单位： 申请日期： 年 月 日 工程名称 结构形式 层 数 层 栋 数 栋 工程地址 节能验收日 期 ±0以下验收日期 缴款票据号 缴款日期 主体竣工日 期 主体验收日 期 已缴新墙材专项基金 ￥ 元 报建面积 m2 实际面积 ±0以上 m2 ±0以下 m2 联 系 人 单位电话 手 机 建设单位 全 称 （如与原缴款银行帐号有别，请出示书面证明） 开户银行 帐 号 建设单位 申报 新型墙体 材料 使用情况 新型墙材 生产企业 新型墙材认定证书 编 号 新型墙材品种 工程需用墙材总量： m3(折标准砖 块) 新墙材实际使用量： m3(折标准砖 块) 粘土空心砖实际用量： m3(折标准砖 块) 设计墙体材料为： 墙体实际使用情况： 特别承诺：以上所提供的全部数据、信息均真实反映了本工程的实际情况。如有任何虚假成分，我单位愿承担相应的行政和法律责任! 建设单位（盖章）： 法人或项目负责人： 年 月 日 申请专项基金返退请备齐以下材料 需提交材料： □专项基金预收款一般缴款书(复印件) □《连云港市新型墙体材料应用验收记录》 □墙材供货单位的《江苏省新墙材产品认定证书》（加盖公章）及发票（加盖认定证书专用章） □建设工程施工许可证(复印件) □施工图设计节能报审表、节能专项审查意见书、合格书、建筑节能分项工程验收报告 □施工图设计文件审查合格书、建筑设计说明 □工程招标预算书（工程量清单）基础和墙体部分内容 注：1. 本表一式二份，建设单位一份，市墙改办一份。 2. 连云港市新型墙体材料专项基金返退申请经审批后，市墙改办将电话通知建设单位办理专项基金清算手续。