畅听未来-全国防聋治聋医疗资源和主要工作调查(填写版).docVIP

（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会建议，为确保数据准确，该表提交前须经填写单位耳鼻咽喉科主任/耳病与听障碍诊疗负责人再次审准） 基本信息 （1）填表人姓名________________________ （2） 医院地址___________省/自治区/直辖市_______________市_____________________________ （3）单位电话____________区号_______________________ （4）手机号码_________________________ （5）填写日期__2011__年_________月_________日 （6）电子邮件地址_______________________________________ 一、医疗机构基本情况 1. 医疗机构名称（全称） ________________________________________________ 医疗机构登记号 _______________________________________________________ (1)等级： ①三级甲等 □ ②三级乙等 □ ③二级甲等 □ ④二级乙等 □ ⑤其他 □ (2)级别： ①部 □ ②省 □ ③市 □ ④县 □ (3)类型： ①综合医院 □ ②耳鼻喉专科医院 □ ③中医医院 □ ④中西医结合医院 □ ⑤民族医院 □ ⑥其他 □ (4)性质： ①非营利性 □ ②营利性 □ (5)机构隶属关系：①卫生系统 □ ②残联系统 □ ③民政系统 □ ④其他 □ （请注明） ________________________ (6)机构所在地 省 （或直辖市） 市 区（县、县级市） 2.听力障碍诊疗科室名称(可多选) ： ①耳鼻咽喉科医院 □ ②耳鼻咽喉科 □ ③耳鼻咽喉头颈外科 □ ④眼耳鼻喉科 □ ⑤五官科 □ ⑥听力中心 □ ⑦耳科或听力研究所（室）□ ⑧其他 □（请注明）_____________________ 听力障碍诊疗单位基本资源 1. 人员：（耳病与听障诊疗占其总工作量30%以上者列入统计） (1) 执业(助理)医师：_________人 A.职称：①正高 人 ②副高 人 ③中级 人 ④初级 人 ⑤其他 人 B.学历：①博士 人 ②硕士 人 ③本科 人 ④大专 人 ⑤中专 人 ⑥其他 人 (2)研究员：_________人 A.职称：①正高 人 ②副高 人 ③中级 人 ④初级 人 ⑤其他 人 B.学历：①博士 人 ②硕士 人 ③本科 人 ④大专 人 ⑤中专 人 ⑥其他 人 (3)技师：________人 A.职称：①正高 人 ②副高 人 ③中级 人 ④初级 人 ⑤其他 人 B.学历：①博士 人 ②硕士 人 ③本科 人 ④大专 人 ⑤中专 人 ⑥其他 人 (4)注册护士：________人 A.职称：①正高 人 ②副高 人 ③中级 人 ④初级 人 ⑤其他 人 B.学历：①博士 人 ②硕士 人 ③本科 人 ④大专 人 ⑤中专 人 ⑥其他 人 听力障碍诊疗场地： 门诊：①诊疗室_______间，总面积_______面积_______面积_______面积_____________间，总面积_______）________间，总面积_______面积_______（只纳入单件万元以上的设备） 采购设备 非采购设备 设备分类 国产 件(套)数 单价（万元） 进口 件(套)数 单价（万元） 备注 纯音听力计 小儿行为测听系统（声场） 声导抗仪 耳声发射仪 听觉诱发电位仪 助听器验配系统 （包括：HIPRO、验配软件、编程线、计算机） 人工耳蜗调试系统 眼震电/视图 耳 内 镜 手术显微镜 显微手术器械 电 钻 其 他 四、听力障碍诊疗单位主要工作 1. 门诊（2010年1月1日至12月31日） 医师平均出诊_________人次/日 1-3 □ ②4-6 □ 　 ③ 7-10 □ 　④ 11-15 □ 　 ⑤15以上　□ 医师平均诊疗病人___