A一级医院医院医疗管理评价细则.docVIP

许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评价项目及指标 分值 评价要点 判定方法 得分 一、临床科室设置和技术水平 20 1、一级医院必设科室包括内科、外科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、手术室，急诊科独立设置 2、医院病床数不少于30张。设有医生办公室、综合治疗室和抢救室 10 10 核查医院科室的设置情况 实地核查病房病床数、抢救室设置情况 每缺少一个必设科室各扣2分，急诊科未独立设置扣3分 医院固定床位数缺少一张扣1分，缺少抢救室扣5分；缺少相关设备或仪器一项扣1分,扣完为止 许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分） 评价项目及指标 分值 评价要点 判定方法 得分 二、医疗质量管理 160 （一）、基础环节医疗质量 50 1、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等 15 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量 查阅医院与科室相关核心制度及当年相关学习或讨论记录，抽查临床医师对核心制度的掌握情况 2、查阅科室交接班和病例讨论记录本：病房病历讨论，每科不少于三次 3、参加病房的晨间交接班、医师查房及病例讨论，考核相关制度的实际执行情况，是否做到：严格执行医师查房制度，住院医师对所管的病人每人每天至少查房一次；主治医师每两天至少查房一次；副主任医师或科主任每周查房两次以上；病危患者每天、病重病人至少3天、病情稳定病人5天内必须有高级医师（或科主任）查房，并要求记录完整 4、抽查运行病历中各项核心制度的执行情况： ---重点核查危重病历和死亡病历中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等 缺少一项核心制度扣2分，缺少相关记录扣1分，对核心制度不熟悉每人扣1分 缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣0.5分；交接班记录缺少一天扣 1分，记录不规范扣0.5分 交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分 一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分 许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分） 评价项目及指标 分值 评价要点 判定方法 得分 2、医疗质量管理实行责任追究制。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 3、入出院诊断符合率≥85%，治愈好转率≥85% 4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私、选择权等，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言。注意保护患者隐私，患者告知率100% 5 5 5 ---抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范 ---检查特殊检查治疗病历中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况 建立并有效实施医疗质量责任追究制度。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议:分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 查阅医院医疗过失和事故的报告和处理记录或通报，核查医疗质量责任追究制度的执行情况。要求责任追究到科室和个人：行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升、聘任等 核查当年相关医疗质量指标 1、查运行病历（20份）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况，重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况 2、现场询问患者知情、选择、同意权的享有情况（如告知患者的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案、用药情况、费用、副作用和注意事项、更改治疗方案、特殊检查、特殊治疗、使用自费及贵重药品） 医院未制订相应的责任追究制度不得分，责任追究制度落实不到位扣2分 一项指标不达标扣1分 每份病历每缺少一项扣0.5分,扣完为止 未告知一项扣0.2分，告知不全面扣0.5分 许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分） 评价项目及指标 分值 评价要点 判定方法 得分 5、加强病案质量管理。病案质量管理委员会体系健全；贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》（卫医发【2002】190号）和《河南省医疗文书规范与管理》补充规定（豫卫医【2006】100号） 10 医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。合格病历率≥90%