内河船舶船员体检证明(表样).doc

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内河船舶船员体检证明(表样) 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 王XX 性别 男 出生日期 1988年XX月XX日 籍贯 北京 身份证明名称 身份证 号码 1 1 0 1 1 X X X X X X X X X X X X X 所在 部门 □甲板部 □轮机部 □其他 联系电话:XXXXXXXXXX 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人签名:王XX 医 疗 机 构 填 写 事 项 身 高 体 重 (医疗机构盖章) 视 力 左眼: 右眼: 色 觉 色盲 (有□ 无□) 色弱(有□ 无□) 夜盲症(有□ 无□) 年 月 日 听 力 左耳: 四 肢 上肢: 右耳: 下肢: 血 压 语言表 达能力 眼病及 其 他 医师结论 医师签名 (注:申请人填报事项中据实在“□”内打“√”) 内河船舶船员身体条件要求 检查项目 合 格 标 准 视力 驾驶部船员:双眼裸视力4.7(0.5)及以上,且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上; 轮机部船员:双眼裸视力4.6(0.4)及以上,且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上。 其他船员:按照轮机部船员标准。 色觉 甲板部:无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格; 轮机部及其他:无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。 听力 两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。 血压 血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg),或者不低于12.0/8.0Kpa(90/60mmHg)者为合格。 四肢 四肢无运动功能性障碍者为合格。 语言表达能力 语言表达无障碍,口齿清楚,无口吃者为合格。 眼病及其他 1.双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格; 2.无申告事项所列疾病或情况者。

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