与探讨寰椎骨折是选择保守治疗还是外科手术干预的治疗原则.pdfVIP

中|=!IL}lj撕阪结台学会脊柱I盖学专、№委员会第，、佩学水年会论文集 融合椎后路椎弓根螺钉可置于C2或C3，术前行三维CT重建可为置钉位置选择 提供依据。 【关键词】C2—3先天性融合；椎弓根螺钉；三维CT 探讨寰椎骨折是选择保守治疗还是外科手术干预的治疗原则 徐荣明胡勇 宁波市第六医院脊柱外科宁波315040 寰椎位于枕颈交界处，是枕一寰．枢复合体的重要一环。据相关文献报道成人 寰椎骨折占枕颈部损伤的25％、颈椎损伤的2—13％、脊柱损伤的1．3％。寰椎骨折 同时伴有枢椎骨折发生率很高，尤其是齿状突骨折。寰椎骨折合并神经损伤是非 常少的，除非是合并有枢椎骨折或下颈椎损伤。寰椎骨折主要由于交通事故和高 处坠落所致，占80％一85％。其它原因包括跳水、溜冰等运动所致。Cooper在1822 年首次报道了在尸解时发现的寰椎骨折，1920年JeffersonG在回顾了先前报道 的42例寰椎骨折的基础上新增加了4例病例，并对寰椎骨折首次进行详细描述。 当时这种骨折被公认为是致命性的。随着对寰椎骨折认识的不断深入，人们逐渐 意识到这种损伤的预后一般是比较好的。本文将结合近年来文献对寰椎骨折治疗 方法的选择相关问题进行讨论。 1寰椎骨折诊断及其稳定性的评价 评价寰椎骨折用普通x线片是必须的，包括颈椎正侧位片、开口位片和过 伸过屈位片。颈椎双斜位片对于发现寰椎侧块骨折有积极意义。对于某些平片上 不明显的寰椎骨折，CT三维重建是确诊的方法，对了解骨折的全面信息非常重 要。寰椎骨折分为稳定性寰椎骨折和不稳定性寰椎骨折，寰椎骨折稳定性程度的 判断，多数学者主要以横韧带损伤与否作为衡量的标准。寰椎骨折可引起寰枕或 寰枢椎不稳。寰枕不稳多以Powers比值(枕骨大孔前缘至寰椎后弓距离与枕骨 大孔后缘至寰椎前弓距离之比值正常为O．77)及枕齿间距(齿突尖至枕骨大孑L前 中幽中pql々、结台彳：o脊社陕学亏业套贝芸帚／,：hti宁：小5F2l芒艾柴 缘距离)判定，Powers比值1表明寰枕关节向前半脱位或脱位，这种比率不适 合儿童，在儿童向后半脱位或轴向牵张时可造成错误的阴性结果；枕齿间距成人 大于5mm，小儿大于IOmm时应怀疑有寰枕关节脱位或半脱位；过伸过屈侧位 片枕齿问距相差lmm以上，也表明枕颈不稳。对于不稳定性寰椎爆裂骨折影像 mass 学评价：①颈椎张口位片上寰椎两侧块位移(LMD，lateraldisplacement)分 离之和大于6．9mm，表明寰椎横韧带断裂，寰枢关节不稳。这方法由Spence等 首先提出，故称Spence规则(rulesofSpence)。但Spence规则敏感性不高或者 说不足以准确预测横韧带损伤。据文献报道，在MRI确定的横韧带断裂中，若 使用x线片和Spence规则，有60％的患者会被漏诊；②颈椎侧位片上寰齿前间 interval)：成人寰齿前间隙3—5mm提示寰椎横韧带损伤； 隙(ADI，atlantodental 移位5nma则表明横韧带己断裂：移位10mm则表明所有的韧带均己断裂；③ 在医师指导监护下颈椎动力位过伸过屈位片寰齿前间隙变化大于lmm；④cT显 示寰椎侧块内侧缘撕脱骨折是横韧带撕裂的征象，提示骨折不稳定；⑤高分辨率 MRI直接显示寰椎横韧带损伤。MⅪ越来越多地用于诊断和评估颈椎损伤。特 点是可以在早期观察到脊髓的水肿、出m、受压等损伤情况，而软组织的显影比 较清楚。MRI不仅可显示横韧带断裂的程度和部位，还可显示脊髓损伤的程度。 后弓骨折能通过侧位片或60。斜位片评价。前弓骨折通过普通X线片诊断通常是 很困难的。Levine和Edwards等研究表明在CI．C3平面咽后软组织阴影宽度大于 9．5mm对诊断寰椎前弓骨折比后弓骨折有意义的。平行C1后弓薄层CT扫描被 推荐为诊断所有可疑儿童隐匿Jefferson骨折最佳的显像模式。Dickman等提出寰 椎前1／2骨折即使横韧带未断裂，也同样存在着由于前弓不能束缚齿状突前移 而引起寰椎向后脱位的可能性；无横韧带断裂的半环骨折，因韧带只能防止侧块 发生过度的离心性分离移位，而不能控制以韧带附着点为支点的骨块旋转移位， 所以也存在着潜在脱位的可能，应属于不稳定性骨折。只有不合并横韧带断裂的 单纯前1／4、后1／4以及后1／2Je