PDCA循环在住院终末病历质量监控中的应用探讨.pdfVIP

2007年中国医院管理》第27卷增刊 签字；病程记录不及时，重要的病情变化、医嘱更改、 完成PDCA循环4次，住院病历合格率有明显提高，许 治疗措施、会诊情况、检查结果无记录和分析，诊疗计 多长期难以纠正的问题得到明显改进，医师对病历书写 划过于简单，缺对异常检查结果的分析及处理意见；使 规范有了更进一步的认识。2005年医院完善有关病历书 用抗生素无适应症、不良反应的分析和记录；由此可见： 写规范的工作如下： 在第二次病历检查中，医患谈话、死亡讨论，危重疑难 (1)制定、完善的核心制度。首诊负责制度、三级 病例讨论和三及四级手术术前讨论及记录已基本规范 查房制度、危重、疑难病历讨论制度，手术分级管理制 (c。)；病历首页缺上级医师签字由21％下降至13％；病 度和术前讨论制度、死亡讨论制度、技术准入制度。医 程记录、会诊情况、诊疗计划等项的书写有明显好转。 院要求全院职工认真学习核心制度及相关法律法规，医 但新的问题又出现了，如出院诊断有缺陷；第一次医患 务科组织考核、考试，且在每季度病历检查时，查看核 谈话未在3日内完成，缺阶段小结等。我院医疗质控管 心制度的执行情况。 理委员会研究决定，向全院下发医疗质量(终末病历质 (2)建立医疗质量医师考核表。医师考核表内容包 量)通报(A．)，并将这些新问题作为第三季度病历抽括：病案资料书写质量、诊断准确率、治疗有效率、危 查的计划(P，)。 重病人抢救成功率、合理用药情况、三级查房完成情况、 在第三季度终末病历抽查(D：)中，重点检查上一 技术操作娴熟率、疫情上报情况、患者满意度、医疗差 次病历抽查中新出现的问题，病历首页缺上级医师签字 错次数、床位周转率等。每月对医师进行考核。 由13％下降至10％；出院诊断、上级医师查房记录、医 (3)建立院际、院内会诊制度，完善院际会诊管理 患谈话的执行均得到改进(C，)。新出现的问题有：病程 登记手续。 记录中无鉴别诊断，人院记录缺重要的阴性症状记录； (4)建立医师签字留样记录，分别存档医务科、药 死亡讨论，危重疑难病例讨论和三及四级手术术前讨论 剂科、病案室、门诊办公室。 欠深度。我院医疗质控管理委员会下发终末病历质量通 (5)完善医师交接班制度，明确规定交接班时间、 报(A，)，提出整改措施，并将第三季度出现的问题作 交班内容、接班内容和要处理的问题，做到责任分明． 为第四季度病历抽查的重点计划(P，)。 尤其是盲点时间的责任。 在第四季度终末病历抽查(D、)中，重点检查第三 (6)规定危重、疑难病历讨论一个月至少讨论一次． 季度病历存在的问题，病历首页缺上级医师签字由10％ 并做到讨论一次，收获一次，不允许流于形式。 下降至5％(C，)；其它问题明显改善，新出现的问题 (7)根据《青海省医疗机构手术及有刨操作分级准 有：病程记录中缺对病情变化的分析及处理意见，术前 入管理暂行办法》(青卫医[2005]48号)，制定手术分 检查未在病程记录中记录；输血单填写不全。我院医疗 级管理制度和术前讨论制度，对手术分四级进行管理， 质控管理委员会下发终末病历质量通报(A，)，提出整 哪一级医师执行哪一级手术，严禁越级操作。规定三及 改措施。 四级手术必须进行术前讨论并认真记录。 4讨论 (8)定期召开全院的病历讨论会；通报住院病历检 4．1 应用PDCA循环监控住院终末病历的意义 查结果；对书写病历质量较差的医师进行培训，并给以 住院终末病历质量是医疗质量中非常重要的一部分， 经济处罚。 它体现了医院及科室的整体诊疗水平。病历质量监控的