二级综合医院评审标准(2015年版)实施细则.doc

二级综合医院评审标准（2015版） 实 施 细 则目 录 第一章 医院功能任务 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、科学规范的内部管理机制 4 三、承担政府指令性任务 6 四、应急管理 8 五、临床医学教育及科研 11 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 12 第二章 医院服务 14 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 14 二、门诊流程管理 16 三、急诊绿色通道管理 18 四、住院、转诊、转科服务流程管理 24 五、基本医疗保障服务管理 26 六、保障患者合法权益 27 七、投诉管理 29 八、就诊环境管理 31 第三章 患者安全 33 一、确立查对制度，识别患者身份 33 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 35 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 36 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 37 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 38 六、临床“危急值”报告制度 39 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 40 八、防范与减少患者压疮发生 41 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 42 十、患者参与医疗安全 43 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 44 一、医疗质量管理组织 44 二、医疗质量管理与持续改进 46 三、医疗技术管理 50 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 53 五、住院诊疗管理与持续改进 56 六、手术治疗管理与持续改进 62 七、麻醉管理与持续改进 65 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 70 九、感染性疾病管理与持续改进 74 十、中医管理与持续改进 77 十一、康复治疗管理与持续改进 79 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 81 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 83 十四、药事和药物使用管理与持续改进 86 十五、临床检验管理与持续改进 97 十六、病理管理与持续改进 103 十七、医学影像管理与持续改进 110 十八、输血管理与持续改进 113 十九、医院感染管理与持续改进 119 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 124 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 130 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 133 二十三、病历（案）管理与持续改进 137 第五章 护理管理与质量持续改进 142 一、确立护理管理组织体系 142 二、护理人力资源管理 144 三、临床护理质量管理与改进 147 四、护理安全管理 151 五、特殊护理单元质量管理与监测 153 第六章 医院管理 157 一、依法执业 157 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 159 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 161 四、人力资源管理 162 五、信息与图书管理 165 六、财务与价格管理 168 七、医德医风管理 171 八、后勤保障管理 172 九、医学装备管理 176 十、院务公开管理 180 十一、医院社会评价 183 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评价要点 备注 1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二 级医院设置标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二 级医院设置标准。 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位