老年人心肌梗死.docVIP

老年人心肌梗死 分类 老年病科 发病机制 1.病因研究进展 2.发病机制研究进展 研究进展 1.辅助诊断检查进展 (1)实验室检查进展：急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是冠心病死亡的主要原因之一，人们一直在努力寻求对其特异性好，灵敏度高的指标。近年来，CK-MB同功酶被认为是诊断AMI的主要指标，但CK-MB同功酶并非心肌所特有的，正常人骨骼肌中也有少量存在。非心脏手术或骨骼肌损伤病人常有血清CK-MB增高，造成AMI诊断误差。血清心肌肌钙蛋白(serumcardiactroponin?，cTn-?)是近年来临床广泛开展的一项反映心肌损伤的生化指标。cTn-?是心肌细胞的一种结构蛋白，包括3种亚单位(TnT、TnL、TnC)，三种亚基因不同基因编码。cTn-?是肌钙调节蛋白复合体中的一个亚单位，参与肌肉收缩的钙离子激活调节过程，在心肌中有独特的氨基酸排列顺序，在心肌中含量丰富，分子质量22.5ku，有两种骨骼肌异构体，与异构体相比，cTn-?在氨基酸序列上显示40不同源性，且在N-末端有31个额外的氨基酸残基，使cTn-?成为心肌特异性抗原，在人体骨骼肌中不表达，仅存在于心肌中。cTn-?以两种形式存在于心肌细胞内，小部分(5%)游离于胞浆中，为可溶性，大部分(95%)以结构蛋白形式固定于肌纤维上，为不可溶性。在心肌细胞膜完整时，cTn-?不透出细胞进入血液循环，当心肌细胞缺血损伤时，首先是游离部分cTn-?快速释放，之后是肌纤维中蛋白结合部分缓慢持续释放，故AMI发病1周后血清中仍可测到。由于cTn-?是心脏特异性抗原，损伤时血中出现早且持续时间长，其释放的量与心肌损伤的程度成正比。故有很高的临床意义。许多文献认为cTn-?优于CK-MB是因为cTn-?较CK-MB的相对分子质量小，健康人血清中量极低，而在心肌细胞缺血损伤时持续时间明显长于CK-MB。CK-MB的质量浓度个体差异大，只有在心肌细胞损伤范围和程度较大时升高显著。再者，CK-MB并非心脏特有的酶；正常人骨骼肌中也有少许存在，所以，非心脏手术或骨骼肌损伤，肝脏病变及肝癌术后的患者常有血清CK-MB增高，造成AMI诊断假阳性。cTn-?对于AMI的诊断价值已经得到确认，但对耉年人cTn-?的报道不多。王晓虹等(西安交通大学第一医院)对cTn-?临床诊断耉年AMI的价值进行了研究，报道如下： 选择的耉年AMI30例中，前壁心梗11例，前壁合并下壁心梗5例，下壁心梗6例，下壁合并后壁心梗5例，下壁合并右室后壁心梗3例。年龄在65ｖ87岁之间，平均年龄为(70.5±3)岁。中年AMI患者30例中，前壁心梗8例，前壁合并下壁心梗10例，单纯下壁心梗6例，下壁合并后壁心梗5例，下壁合并右室后壁心梗1例。年龄在47ｖ60岁，平均年龄为(53.5±2.5)岁。 研究结果表明： ①在65岁以上患者中，急性心肌梗塞发病4h内，cTn-?升高占70%，而CK-MB升高仅17%；在65岁以下患者中，急性心肌梗死发病4h内，cTn-?升高占63%，而CK-MB升高仅13%。表明cTn-?比CK-MB在心肌损伤、坏死时血液中出现早。在发病1周后，在65岁以上患者中，有50%的患者cTn-?仍持续升高，而CK-MB持续升高的患者仅占6%，说明cTn-?在血中持续升高的时间比CK-MB时间长。 ②对于耉年患者和非耉年患者，血清cTn-?和CK-MB的测定结果无显著性差异，有相同的临床意义。血清cTn-?的测定对于耉年人和非耉年人AMI的早期诊断敏感性高，特异性强，出现时间早，持续时间长，有助于判断预后，指导治疗。特别对于耉年人AMI的症状不典型的患者，血清cTn-?的测定更具有高的临床意义。 研究认为，cTnI、cTnT特异性很高，是心肌细胞损伤时的血清标志物，心肌轻度损害后在血清中即可出现。有资料显示：在胸痛发作6小时内，AMI患者中cTnI、cTnT阳性率分别为63.3%、46.7%；在UA组中cTnI、cTnT阳性率仅为5%，两组间阳性率具有显著特异性。可见二者对AMI的早期诊断具有较高的敏感性，说明可比较好地用于AMI与UA的早期诊断与鉴别。 (2)特殊检查进展： 2.临床诊断进展 AMI典型表现包括缺血性胸痛、出汗较多或大汗淋漓及呕吐。耉年人痛阈降低，反应迟钝，往往不能明确指出不适部位，有时这种不适感在腹部，当以疼痛为主诉时，其疼痛在性质上是非典型的、模糊的；出汗、恶心、无力等非特异性症状可出现于20%ｖ30%的耉年患者中。在75岁以上的耉年患者中，呼吸困难成为主要症状，其原因