娄底市机动车环保检验合格标志申领表.doc

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娄底市机动车环保检验合格标志申领表 申 领 人 填 写 申 领 类 型 □新车申领 □在用车首次申领 □在用车换发申领 □遗失补领 □异地委托检验 申领人信息 所 有 人 身份证明类型 □身份证 □机构代码证 □其他 身份证明号码 联系地址/电话 机 动 车 信 息 品牌/型号 车辆识别代码 车牌号码 车牌颜色 车辆类型 燃料类型 发动机号码 发动机型号 注册日期 检验有效期 使用性质 □非营运 □营运 □其他 承诺:本人对以上信息的真实性负责,申领之机动车环保检验合格标志,仅限本机动车使用,正本黏贴于车辆前挡风玻璃右下角,副本随车携带。 申 领 人: 申领日期: 环保部门填写 标志编号 异地委托检验 业务流水号 标志类别 排放标准 标志有效期 核发日期 附件:1.机动车所有人有效证件(复印件)□ 2.机动车行驶证(复印件)□ 3.机动车登记证书(复印件)□ 4.整车出厂合格证(复印件)□ 核发人员: 核发日期: 年 月 日

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