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提前终止临床研究申请表.doc
提前终止临床研究申请表
Termination Memorandum
方案编号 方案受理编号 方案名称 主要研究者／电话 研究单位 申办者／电话 HIRB批准日期 前次提交报告日期 研究开始日期 研究终止日期 受试者信息
HIRB批准的入选受试者总数____________________________
已经入选的受试者总数_________________________________
完成试验的受试者人数_________________________________
在研的受试者人数 ____________________________________
严重不良事件/不良事件数______________________________
脱落和剔除的受试者总数_______________________________ 提前终止研究的原因概述
相应处理措施：
主要研究者签名： 日期：
研究方案提前终止的审查 第1页共1页 HIRB SOP/17/02.2
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