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收到申请书日期 年 月 日 收件人签名： 应 提 交 的 材 料 公共场所 1、工商名称预核准表或工商营业执照复印件；2、生产经营场所（址）平面图及周围环境说明；3、从业人员健康证和培训合格证明复印件；4、法人代表或负责人身份证复印件；5、卫生管理组织、制度；6、现场审查卫生评价；7、公共场所卫生监测报告；8、卫生行政部门所需的其他资料。 卫生监督员审查意见 监督员： 年 月 日 卫生监督机构审核意见 （盖章） 审核负责人： 年 月 日 卫生行政部门审核意见 （盖章） 审核负责人： 年 月 日 发证登记 许可证编号： 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 旬 阳 县 卫 生 许 可 申 请 书 填表说明 1、用钢笔或签字笔逐项填写，字迹清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写 2、申请单位根据自己的情况如实填写，若提供虚假材料 骗取许可证，一经查实，则依法撤销 所发的卫生许可证。 3、“申请项目”栏应写明生产经营的范围和种类。 4、所附资料均应使用A4规格纸张打印，并加盖申请单位公章。 申请单位基本情况 单位名称 申请日期 联系电话 经营地址 法人代表 或负责人 身份证号 从业人数 体检人数 经济性质 固定资产 使用面积 原许可证号 申请项目 （生产经营范围和种类） 卫生设施 申请单位保证 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）： 法定代表人或负责人（签字）： 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 收件人签名： 应 提 交 的 材 料 公 共 场 所 生 活 饮 用 水 1、工商名称预核准表或工商营业执照复印件；2、生产经营场所平面图及周围环境说明； 3、法人代表或负责人身份证复印件；4、从业人员健康证和培训合格证明复印件； 5、卫生管理组织、制度；6现场审查卫生评价；（以上六项为共有材料） 7、公共用品监测报告； 8、卫生行政部门所需的其他材料。 7、《城市供水企业资质证书》复印件；8、水处理和消毒工艺流程说明及流程图；9、水质处理剂和消毒剂名单；10、水质自检的人员名单及仪器设备清单；11、供水清洗消毒设施设备清单； 12、水质监测报告书；13、卫生行政部门所需的其他材料。 卫 生 监 督 员 审 查 意 见 监督员： 年 月 日 卫 生 监 督 机 构 审 核 意 见 审核负责人： 年 月 日 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 审核负责人： 年 月 日 发 证 登 记 许可证编号： 发 证 日 期： 年 月 日 有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日 （盖章） （盖章）