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昆山市工伤职工劳动能力鉴定表.doc
昆山市工伤职工劳动能力鉴定表
受理编号：（20 ）
职工姓名 性 别 出生年月 职工地址 职工电话 单位名称 职工
是否参保 单位
联系人 联系电话 单位电话 工伤认定决定书编号：昆工伤认字（ ） 号
工伤日期、地点、经过、治疗经过及目前恢复情况简述：
近期
一寸
免冠
彩色
证件照
工伤职工签字： 日期： 年 月 日 用人单位意见：
单位（公章）
年 月 日 主管部门意见：
（盖 章）
年 月 日 昆山市劳动鉴定委员会办公室意见：
（盖 章）
年 月 日
医学分科类别：
医疗检查和技术鉴定情况：
诊断医师： 日期： 鉴定结论：
依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180—2014）
的规定，鉴定结论定为 级。
苏州市劳动能力鉴定委员会（章）
年 月 日
结论编号：（20 ）
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