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江苏高等教育毕业证书 遗失后补发毕业证明书申请表 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 籍 贯 民 族 工作单位或住址 联系电话 入学日期 毕业日期 毕业证书编号 毕业学校名称 学历层次 所学专业名称 申 请 理 由 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 毕业学校学籍管理部门意见 经办人签名： 部门盖章（或领导签名）： 年 月 日 年 月 日 学 校 意 见 领导签名： 学校盖章： 年 月 日 补 发 情 况 补发时间： 年 月 日； 补证号： 注： 1. 补证号由学校填写，编号规则为：学校代码+办学类型码（1位）+年份（4位）+顺序号（3位）。办学类型码为：1--普通高等教育，5—成人高等教育。顺序号从‘001’开始。成高毕业证明书与普高毕业证明书的顺序号互不影响。 2．补发时间，由学校填写，与毕业证明书中的发证日期相同。 3．本表一式二份，学校和教育厅各存一份； 4．学校可复印或自制表格，但必须与此样表完全一致。 3 1