江门市 贫困残疾人康复资助申请表.doc

江门市 贫困残疾人康复资助申请表 社区（村）名称： 联系电话： 填报日期： 姓名 性别 出生年月 贴照片处 残疾类别 残疾等级 残疾证号码 监护人身份证号码 户籍地址 联系电话 工作单位 家庭主要成员情况 姓名 年龄 关系 工作单位 月收入（元） 家庭人均年 收入（元） 贫困情况 ○低保、低收入家庭（低保、低收入证号： ） ○家庭人均收入在低保线160%以内 ○特殊经济困难 ○其它 申请救 助项目 康复服务 实施机构 家庭困难 状况说明 （社区、村委填写、盖章） 镇（街道） 残联意见 市残联 审批意见 同意资助项目： 资助金额： 审批人： 公章： 年 月 日 一、准备资料说明： 1、医院出具的康复需求评估表， 2、0--6岁残疾儿童、白内障患者需提供本人及其监护人户口簿复印件 二、要求： 1、此表一式三份（一份市残联存，一份镇街残联存，一份存所在社区康复服务档案） 2、表格所有项目不能漏填，审批手续完善并加盖公章；