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渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病.doc
渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病
门 诊 检 查 治 疗 审 批 表
身份证号： 医保卡号：
姓 名 性 别 年龄 单 位 贴
像
片 拟 定 医 院 拟定药店 病史、主要症状及体征：
二、已做辅助检查结果：
三、申请特殊病种：
四、治疗方案、疗程：（详细用药、用量） 主管医师（签名）
科主任审核：
年 月 日
医院医保办意见：（盖章）
年 月 日 病人（或家属）签名
年 月 日 参保单位意见（盖章）
经办人
主管领导
年 月 日 渭南市医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年 月 日 注：本表一式二份 联系电话：
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