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附件2
申请编号: 受理编号:
申请时间: 受理时间:
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位(章)
排 水 户
填 表 日 期
申 请 类 别: 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕
1
填写说明
1、本表一式两份,申请人一份,归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印,字迹工整,不得涂
改,申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表 “一、基本情况”和 “二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的
内容由排水户 (申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请
时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请,请在 “首次申请”
后的方括号内打勾;如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度
等许可内容变更重新申请,请在 “变更申请”后的方括号内打勾;如果是延期申
请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分 “用水量”、“排水量”
需提供相关依据,“污水预处理方式”如是委托处理,在相应的方框内打勾即可,
如是自行处理,还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排
水量”及 “有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水
水质检测报告填写;拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
2
一、基本情况
申请单位
单位地址 邮 编
营业执照注册号
组织机构代码
法定代表人 电 话 手 机
联系人 电 话 手 机
排水户
排水户业务类型
排水户地址
3 3
用水量(m/日) 排水量(m/日)
其 中 其 中 其 中 其 中
总用水量 总排水量
自来水量 自备水量 生产(含餐饮)污水量 生活污水量
预处理方式 □自行处理 预处理
(□中打 “√”) □委托处理 工 艺
生产区面积(m)2
用地 住宅面积(m)2
总建筑面积
面积 商业面积(m)2
(m)2
2
(m) 办公面积(m)2
餐饮面
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