西安市( )年龄段高龄老人生活保健补贴申请登记表.doc

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西安市( )年龄段高龄老人生活保健补贴申请登记表 区县: 年 月 日 老人姓名   性别   出生年月   照片 (二寸) 身份证号码   籍 贯   民族   联系电话   居住地址   受委托人姓名   性别   联系电话   身份证号码   与委托人关系   居住地址   社 区 (村委会)意 见         联系人         (盖 章)   联系 电话   年 月 日 街道办 (乡镇) 意 见                     (盖 章)           年 月 日 区(县) 老龄办 意 见                     (盖 章)           年 月 日 高龄老人 身份证 复印件 粘贴处 备 注 此表作为建立基本信息台帐的依据,在区(县)、街办(乡镇)、社区居委会(村委会

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