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颈腰椎病专业体检套餐 患者姓名 　 性别 　 年龄 　 家庭地址 　 职业 　 手机 　 身高 　 体重 　 血压 　 心电图 现病史 　 既往史 　 体型 正力型（　） 超力型（　） 无力型（　） 姿势 脊柱畸形——无（　） 前凸（　） 后凸（　） 侧弯（　） 步态 正常步态（　） 短腿步态（　） 关节不稳步态（　） 疼痛步态（　） 股四头肌无力步态（　） 小腿三头肌无力步态（　） 臀中肌无力步态（　） 臀大肌无力步态 （　） 胫前肌无力步态 （　） 偏瘫步态 （　） 剪刀步态 （　） 小脑供济失调步态 （　） 帕金森氏步态 （　） 脊柱疾病相关症状 （在相应症状后打√） 颈部僵硬酸痛 （　） 头痛、头胀（ ） 头晕、恶心（ ） 心慌、胸闷 （ ） 耳鸣、脑鸣 （　） 眼胀、酸痛（　） 视物模糊 （　）下肢无力走路不稳（　） 踩棉花感、发紧（　） 上肢、手麻无力（　） 肌肉萎缩 （　）肩部酸痛活动受限（ ） 腰痛 （　） 下肢放射痛（　） 下肢、脚麻（　） 行走困难（　） 肢体发凉 （　） 大、小便功能障碍（　） 脊柱手法全项检查（颈椎） ROM检查 　 压痛点 击顶试验 牵拉试验 旋颈试验 肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 桡骨膜反射 尺骨膜反射 肌张力检查 握力检查 左：正常 减退 右：正常 减退 Hoffmann’s征 脊柱手法全项检查 （腰椎） ROM检查　 压痛点 拾物试验 骨盆倾斜试验 弯腰压迫试验 直腿抬高试验 　 直腿抬高加强试验 托马氏征 　 骨盆挤压分离试验 双侧膝髋屈曲试验 腘神经压迫试验 “4”字试验 梨状肌紧张试验 踇趾背伸试验 踇趾跖屈试验 膝腱反射 跟腱反射 膑震挛 踝震挛 Babinskin’s征 骨密度 第一年检测结果： 医师签字： 第二年检测结果： 医师签字： 第三年检测结果： 医师签字： 专家意见 　 医师签字： 备注：自选项目请根据自身情况只可任选一项 此表作为体检卡附表不能单独使用，体检请持卡 体检请提前预约